Когда выбрал медицину

Дежурства на майские заставляют вновь задуматься, почему случился именно такой выбор профессии.

Коллеги, признавайтесь, почему вы стали врачами? Между чем пришлось выбирать?

📍Видео flebolog__zhukov

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Дайджест за неделю

✔️ Клинический случай. Разрыв межжелудочковой перегородки как осложнение инфаркта миокарда
✔️ Минздрав просят законодательно закрепить оплату наставникам
✔️ Ингибирование IL-6R при инфаркте миокарда
✔️ Студенты-медики переходят на виртуальных пациентов
✔️ Живая микроциркуляция
✔️ Вакансии для кардиологов. От шумной столицы до глубинки
✔️ Аспирин при гигантоклеточном артериите: баланс пользы и риска
✔️ Выращенная in vitro миокардиальная клетка
✔️ ЭКГ-разминка: задача и ответ
✔️ Клинреки переведут в «цифру»
✔️ Лео Бокерия – путь кардиохирурга
✔️ Когда выбрал медицину

Интересное на других каналах:

✔️ Статины могут снижать риск осложнений при болезни Крона
✔️ В России утверждены единые критерии качества и эффективности БАД
✔️ Родительское инновационное изобретение 🤓
✔️ ФАЦ признал сбои в системе периодической аккредитации

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Воспаление и атеросклероз: альтернативное мнение

В Current Opinion in Lipidology нашли интересное предложение по искоренению атеросклеротических сердечно-сосудистых событий путём воздействия на ранние субклинические стадии заболевания. Автор статьи – Кевин Джон Уильямс, доктор медицины, профессор сердечно-сосудистых наук, Медицинской школы при Университете Темпл в Филадельфии.

Профессор считает, что воспаление при атеросклерозе – это большая идея, которая до сих пор не оправдала ожиданий, и убедительных данных об её клинической ценности пока не хватает. По его мнению, сосредоточение внимания на воспалении как источнике остаточного риска сердечно-сосудистых событий «отвлекает врачей от необходимости проводить скрининг и лечение на ранних стадиях».

На инфографике:

Верхняя горизонтальная синяя стрелка указывает на идеальное клиническое течение, при котором здоровый образ жизни, возможно, в сочетании с другими мерами, предотвращает развитие любого заболевания артерий или любого клинически значимого заболевания артерий.

Крайняя левая синяя диагональная стрелка указывает на типичное клиническое течение без ранних вмешательств, при котором воздействие на неповреждённую артерию в течение многих лет обильного количества сывороточного апоВ-липопротеина, часто в сочетании с гипертонией, курением, диабетом и другими факторами, вызывает развитие раннего субклинического атеросклероза. Ранний атеросклероз постепенно прогрессирует до запущенной, а затем и до конечной стадии заболевания артерий, которое в конечном итоге проявляется инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и заболеванием периферических артерий.

В центре рисунка изображён скрининг методами, отличными от компьютерной томографической ангиографии (КТА), а затем, если это оправдано, с помощью КТА-визуализации для выявления раннего субклинического атеросклероза, предположительно на стадии, когда ещё можно его лечить или ремоделировать.

Также показана краткосрочная индукционная терапия с интенсивным снижением уровня апоВ для лечения раннего субклинического атеросклероза, за которой следует поддерживающая терапия для остановки или минимизации повторного роста бляшек. При необходимости скрининг и индукционная фаза могут быть повторены, особенно если поддерживающая фаза окажется неэффективной.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Тройной внутрисердечный тромбоз

Три крупных тромба в сердце обнаружили на ЭхоКГ у 42-летнего мужчины с ВИЧ-инфекцией. В анамнезе фибрилляция предсердий, имплантация ИКД. Пациент госпитализирован после трёх разрядов ИКД. Получал ривароксабан 20 мг ежедневно, медикаментозную терапию сердечной недостаточности и высокоактивную антиретровирусную терапию ВИЧ.

ЭКГ при поступлении показала ФП с быстрым желудочковым ответом. Проверка ИКД выявила множественные эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Локализация тромбов:

❤️ Правое предсердие
❤️ Ушко левого предсердия
❤️ Правый желудочек

Учитывая сопутствующие заболевания и высокий риск хирургического вмешательства, тромбы удалили путём чрескожной аспирационной тромбэктомии. Однако, несмотря на приём варфарина уже через 3 месяца наблюдали рецидив подвижного, на ножке образования в правом предсердии в том же месте, что и ранее аспирированный тромб.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Союз пациентов просит расширить доступ к ингибиторам PCSK9

Всероссийский союз пациентов обратился к регулятору с просьбой пересмотреть доступ к гиполипидемической терапии третьей линии у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском. Сейчас её применение ограничивают действующие механизмы лекарственного обеспечения и бюджетные ресурсы регионов. Даже в субъектах, где ранее действовали программы финансирования, в 2025 году их сократили или фактически остановили. Это произошло несмотря на подтверждённую клиническую эффективность современных препаратов.

Для обеспечения пациентов необходимой терапией требуется дополнительно около 1,8 млрд рублей. По расчётам, такие вложения позволят снизить частоту повторных инфарктов, инсультов и смертей. Эксперты напоминают, что до 29% летальных исходов от болезней системы кровообращения у лиц моложе 65 лет связаны с нарушениями липидного обмена. При этом уровень ХС ЛНП поддаётся контролю при адекватной терапии.

Система лекарственного обеспечения демонстрирует ограничение на этапе интенсификации лечения. После назначения статинов доступ к последующим линиям терапии затруднён. Эзетимиб не включён в перечень ЖНВЛП, что ограничивает переход к третьей линии – ингибиторам PCSK9 и инклисирану. В результате пациенты оплачивают лечение самостоятельно или используют сложные маршруты через региональные программы и стационар.

Параллельно обсуждают обновление правил диспансерного наблюдения. В программу планируют включить больше пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Целевой показатель – охват не менее 70% таких пациентов. Возможный срок внедрения – с сентября 2026 года.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Клинический случай. Ранняя ИБС у пациентки с высоким уровнем липопротеина(а)

В США у 35-летней афроамериканки выявили тяжёлое многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Пациентка имела в анамнезе хорошо контролируемую эссенциальную АГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности и лёгкую интермиттирующую бронхиальную астму. Она не страдала сахарным диабетом, никогда не курила. ИМТ 24,3 кг/м2. Отец пациентки перенёс инфаркт миокарда в возрасте около 60 лет, а у матери в анамнезе была сердечная аритмия.

В 2021 году пациентка прошла первичное кардиологическое обследование в связи с эпизодами боли в груди. Стресс-эхоКГ показала 15 МЕТ и 99% от прогнозируемой максимальной ЧСС, при этом АД и ЧСС в ответ на пиковую нагрузку были в норме, а нарушений подвижности стенок не наблюдалось. На ЭКГ отмечались неспецифические изменения ST-T в исходном состоянии и умеренная депрессия сегмента ST во время пиковой нагрузки. Общий риск ишемии был оценён как низкий.

После этого первичного обследования пациентка оставалась бессимптомной в течение почти года. За это время она перешла на новую работу бортпроводницей.

В 2023 году женщина обратилась в отделение неотложной помощи с болью в левой части грудной клетки, иррадиирущей в левое плечо и шею. Серийные ЭКГ и кардиомаркеры были в норме, а КТ-ангиография лёгких исключила лёгочную эмболию, при этом видимых кальцификаций коронарных артерий не было. Пациентку направили ​​на амбулаторную консультацию к кардиологу в связи с подозрением на микрососудистую ИБС или коронарный вазоспазм.

Дальнейшее обследование включало коронарную ангиографию (рис. 1), которая выявила тяжёлую многососудистую ИБС: хронические полные окклюзии дистальной части передней нисходящей артерии (ПНА) и первой ветви тупого края, тяжёлый проксимальный стеноз огибающей артерии (ОА) и диффузное умеренное поражение ПНА и правой коронарной артерии.

ЭхоКГ и МРТ сердца выявили ФВ ЛЖ от 55% до 60% без значительной дисфункции клапанов. На МРТ обнаружили нежизнеспособный миокард в бассейне дистальной части ПНА, что соответствует предшествующему ишемическому повреждению, в то время как оставшийся миокард был свободен от фиброза.

Дополнительные исследования показали отрицательный результат на антинуклеарные антитела. Липидный профиль: общий холестерин 178 мг/дл, ЛПНП 62 мг/дл, ЛПВП 103 мг/дл и триглицериды 63 мг/дл. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) у пациентки был повышен и составлял 11,2 мг/л, а уровень Лп(a) – 60 мг/дл (референсное значение: ≤29 мг/дл).

Окончание в следующем посте.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Клинический случай. Ранняя ИБС у пациентки с высоким уровнем липопротеина(а). Часть 2

Женщине успешно провели ЧКВ с установкой стентов с лекарственным покрытием в проксимальную и среднюю части ПНА, реканализацию и стентирование окклюзии дистальной части ПНА, а также лечение окклюзии артерии тупого края с помощью баллонной ангиопластики, учитывая её небольшой размер. Огибающую артерию также успешно стентировали.

После ЧКВ проводили агрессивную вторичную профилактику. Схема лечения включала ДАТТ (аспирин и прасугрел), высокоинтенсивную терапию статинами (розувастатин 20 мг) и терапию ингибитором PCSK9 (эволокумаб). Также дали рекомендации по изменению образа жизни для замедления прогрессирования ИБС. Пациентка прошла 14 сеансов кардиореабилитации с отличной переносимостью и прогрессивным улучшением функциональных возможностей.

В течение следующих 6 месяцев после ЧКВ женщина чувствовала себя лучше. Но потом у неё снова стали возникать боли в груди при физической нагрузке, и они прогрессировали. Поэтому она снова обратилась к кардиологу.

Липидный профиль при обращении: общий холестерин 116 мг/дл, ЛПНП 5 мг/дл, ЛПВП 94 мг/дл и триглицериды 37 мг/дл. Уровень Лп(а) составлял 151 нмоль/л (референсное значение: ≤75 нмоль/л), а холестерин Лп(а) – 12 мг/дл (референсное значение: ≤5 мг/дл). hsCRP 3,7 мг/л (референсное значение: <2,0 мг/л).

Показатель риска инфаркта миокарда по шкале MI-Heart ceramide составлял 5 (средний риск). Пациентка завершила годичный курс ДАТТ и продолжала принимать аспирин в низкой дозе. В связи с отличным ответом на терапию по уровню ЛПНП (<15 мг/дл) и опасениями по поводу потенциальных долгосрочных последствий очень низкого уровня ЛПНП, дозу розувастатина снизили до 10 мг.

Тревожные симптомы потребовали дальнейшего обследования, в ходе которого перфузионное исследование миокарда выявило небольшой дефект перфузии в верхушке и среднепереднем сегменте, что указывало на рубцовую ткань после перенесённого ранее инфаркта. Было отмечено умеренное увеличение левого желудочка, но ФВ ЛЖ в состоянии покоя оставалась на уровне 61%.

КАГ показала прогрессирование ИБС с рестенозом стента проксимальной части огибающей артерии и окклюзией дистального стента ПНА.

По состоянию на конец 2024 года пациентка оставалась бессимптомной при обычной деятельности и физических нагрузках. Она сообщает лишь о редких, кратковременных эпизодах дискомфорта в груди, не связанного с физической нагрузкой, которые иногда купируются нитроглицерином под язык. Её клинические показатели хорошо контролируются, включая уровень ЛПНП 24 мг/дл.

Учитывая высокий уровень Лп(a), в настоящее время пациентка проходит обследование для участия в клинических испытаниях, оценивающих новые методы лечения, снижающие Лп(a), хотя этот уровень у неё ниже порогового значения, требуемого большинством действующих клинических испытаний.

Данный случай показывает, что высокий уровень Лп(а) может способствовать раннему прогрессированию ИБС, несмотря на оптимальный контроль уровня ЛПНП. Отсутствие средств для эффективного снижения уровня Лп(a) – это существенный терапевтический пробел.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Каждый четвёртый врач в России получает угрозы расправы

Российским врачам приходится работать в условиях, когда недовольный пациент может угрожать их жизни, а жалоба пациента – обернуться уголовным делом. Это подтвердил опрос 515 практикующих медиков, проведённый порталом «Врачи РФ» по просьбе Forbes.

86% из опрошенных считают себя абсолютно беззащитными перед агрессией пациента или его родственников. Ещё 12,6% считают защиту формальной и непредсказуемой, а страх преследования влияет на клинические решения у восьми из десяти.

Результаты демонстрируют высокую частоту агрессивных инцидентов:

     ● 46,4% сталкивались с оскорблениями;
     ● 24,2% получал угрозы уголовного преследования или физической расправы;
     ● 11,4% сообщили о фактах прямого нападения на себя или коллег;
     ● 18% не сталкивались с агрессией ни в одной форме.

Такая среда создаёт хронический стресс. Он влияет на внимание, оценку рисков и клинические решения. Врач чаще выбирает «безопасные» стратегии. Это может приводить к гипердиагностике, избыточным обследованиям или избеганию сложных случаев.

Отдельный аспект – юридическая неопределённость. До 1 июня правительство должно представить предложения по правовой защите медработников, но почти 67% врачей заранее считают, что они ситуацию не изменят.

❤️Коллеги, а в вашей практике имели места подобные прецеденты?

🦠 Профессия – невролог Telegram | MAX

Почему после менопаузы растёт кардиориск: взгляд через регуляцию генов

В классической модели сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе ключевым фактором считали снижение уровня эстрогенов. Новый обзор американских учёных, опубликованный в Cells, предлагает более сложную модель.

Авторы рассматривают эпигенетику как ключевое связующее звено между потерей эстрогена и кардиометаболическими нарушениями. Эпигеном – это совокупность химических меток, которые управляют работой генов, не меняя при этом саму структуру ДНК. Снижение эстрогена нарушает этот регуляторный уровень и в результате происходят изменения в нескольких направлениях одновременно:

❤️метаболическая дисрегуляция;
❤️воспалительные изменения;
❤️сосудистая жёсткость;
❤️нарушения липидного обмена;
❤️изменения распределения жировой ткани.

Учёные объясняют: из-за нехватки эстрогена в работе генов происходят сбои, которые приводят к нарушению метаболизма и увеличивают риски ССЗ. Однако пока это подтверждено в основном в доклинических и in vitro исследованиях.

Данные указывают на многофакторную природу риска, но не дают окончательной модели. Тем не менее, они смещают акцент с изолированного гормонального дефицита на системный подход к патогенезу и профилактике ССЗ у женщин в постменопаузе.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Как время тренировок влияет на кардиометаболический риск

Современная медицина постепенно движется ко всё более индивидуализированным рекомендациям. В том числе всё чаще обращают внимание на циркадные ритмы пациента. Новое рандомизированное исследование, опубликованное в журнале BMJ, показало, как время выполнения физических нагрузок влияет на кардиометаболические исходы.

В исследовании оценивали пациентов с факторами риска ССЗ. Программа включала аэробные тренировки умеренной интенсивности 5 раз в неделю по 40 минут. Сравнивалось два подхода: стандартное распределение нагрузок и тренировки, согласованные с индивидуальным хронотипом.

В группе с учётом циркадных ритмов отмечали более выраженные изменения. Результаты показали:

❤️ снижение САД: −10,8 мм рт. ст. против −5,5 мм рт. ст. в контроле;
❤️ улучшение ДАД и вариабельности ритма;
❤️ рост максимального потребления кислорода (VO₂ пик);
❤️ снижение уровня ЛПНП и глюкозы натощак;
❤️ улучшение качества сна.

Физиологическое объяснение связано с особенностями хронотипа – индивидуального распределения активности и гормональных колебаний в течение суток.
Практический вывод очевиден: время тренировок с учётом хронотипа усиливает эффект аэробных нагрузок и улучшает контроль факторов риска.

Такой подход может занять место в профилактике и кардиореабилитации. Он не требует изменения объёма нагрузки. Но требует изменения времени её выполнения.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Когда любишь анатомию

Студентка рисует сердце за 20 секунд. Удивительно, что в наше полное гаджетов время кто-то ещё рисует руками. А между тем это позволяет понять и надолго сохранить в памяти необходимые знания. Один раз нарисовал – запомнил на всю жизнь.

❤️ Коллеги, какой предмет был вашим любимым?

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

ЭКГ-разминка

Женщина, 24 года, с тошнотой и рвотой в течение 1 месяца. Она беременна, срок примерно 9 недель. Лихорадку, диарею, боль в животе или вагинальное кровотечение отрицает. При осмотре показатели жизнедеятельности в норме, за исключением ЧСС 106 уд/мин. Аускультация сердца и лёгких в норме. Живот мягкий и безболезненный.

Скорость записи – 25 мм/сек.

❤️ Как вы интерпретируете её ЭКГ?

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Ответ на разминку

На ЭКГ отмечается длинный интервал QT, вторичный по отношению к гипокалиемии.

❤️ Длинный QT лучше всего виден в отведении II, где конец зубца Т приближается к зубцу Р.
❤️ Зубцы U можно увидеть вслед за зубцами T в отведении V3, которое классически является одним из лучших отведений, в котором можно увидеть зубцы U.
❤️ В отведении V2 имеется некоторое слияние T-U.

Это ЭКГ-признаки гипокалиемии. Также наблюдается желудочковая эктопия.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

ЭКГ при гипокалиемии

Изменения появляются при уровне K+ < 2,7 ммоль/л:

❤️Увеличение амплитуды и ширины зубца P.
❤️Удлинение интервала PR.
❤️Сглаживание и инверсия зубца Т.
❤️Депрессия ST.
❤️Заметные зубцы U (лучше всего заметны в прекардиальных отведениях).
❤️Очевидное удлинение интервала QT из-за слияния зубцов T и U (= интервал QU).

При нарастании гипокалиемии:

❤️Частые наджелудочковые и желудочковые эктопии.
❤️Суправентрикулярные тахиаритмии: ФП, трепетание предсердий, предсердная тахикардия.
❤️Увеличение риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий, например, ЖТ, ФЖ и torsades de pointes.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

ЭКГ при изменениях уровня калия

Гипокалиемия создаёт иллюзию «сдвига» зубца Т вниз, что приводит к его уплощению/инверсии, депрессии сегмента ST и выраженным зубцам U.

При гиперкалиемии зубец Т «подтягивается вверх», создавая высокие «шаровидные» зубцы Т и растягивая остальную часть ЭКГ, что вызывает уплощение зубца P, удлинение интервала PR и расширение комплекса QRS.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Хрупкость и ОКС: есть ли польза от инвазивной стратегии

Хрупкость отражает сниженный физиологический резерв и ассоциирована с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, включая кровотечения и неблагоприятные исходы. В таких условиях стандартные инвазивные алгоритмы могут не давать ожидаемого эффекта. Недавние исследования, опубликованные в JAMA Network Open посвящены сравнению инвазивной и консервативной стратегии ведения хрупких пациентов с ОКСбпST.

Авторы провели анализ, опираясь на данные исследования SENIOR-RITA. В него включили 469 человек в возрасте от 80 до 85 лет, которых рандомизировали на группы с инвазивным (КАГ с реваскуляризацией при необходимости + медикаментозная терапия) и консервативным (только медикаментозная терапия) подходом лечения.

В среднем за 4 года наблюдений сердечно-сосудистая смерть или нефатальный ИМ отмечались:

❤️ у 37,7% пациентов в группе инвазивного лечения;
❤️у 29,4% пациентов в группе консервативного лечения.

Авторы подчёркивают несколько принципиальных аспектов:

❤️ Возраст и астения повышают риск осложнений, но не нивелируют потенциальную пользу ЧКВ.
❤️ Решение требует индивидуальной оценки риска ишемии и кровотечений.
❤️ Шкалы риска и гериатрическая оценка должны дополнять стандартную стратификацию.

❤️ У пожилых пациентов с признаками старческой астении решение должно опираться не только на ишемический риск, но и на оценку хрупкости.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Компрессия правого предсердия

Обширный перикардиальный выпот с коллапсом правого предсердия у 43-летнего ВИЧ-отрицательного мужчины, обратившегося с выраженными общими симптомами и лёгкой одышкой. Откачали 2500 мл серозной жидкости. Диагноз: экссудативный туберкулёзный перикардит.

📍Видео nephropocus.

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Минздрав конкретизировал функции врача здорового долголетия

♦️Ведомство уже давно готовится утвердить новую специальность — сейчас же на общественное обсуждение представили проект соответствующего приказа.

Что в рамках него предлагается:

🔵Новые подходы к работе с пациентами с факторами риска в центрах медицины здорового долголетия.

🔵Центры рекомендуется создавать как структурное подразделение медорганизации.

🔵ЦМЗД должны появиться в каждом субъекте РФ.

🔵Их основными функциями станут определение биологического возраста обратившихся граждан и профилактическое наблюдение за ними.

🔵На должность врача медицины здорового долголетия ЦМЗД назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям по специальности «Педиатрия», «Лечебное дело», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Терапия».

🔵Также подойдёт специалист, прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам медицины здорового долголетия.

💉 Медкарта в Telegram | в MAX

С Днём Победы!

В годы Великой Отечественной войны медицинские работники ежедневно боролись не только с последствиями ранений, инфекций и истощения. Они боролись за шанс на жизнь. В операционных палатках, эвакогоспиталях, блокадных больницах и санитарных поездах врачи, медсёстры и фельдшеры работали сутками, часто на пределе человеческих возможностей.

Военные медики возвращали в строй раненых, спасали детей, сдерживали вспышки инфекций, проводили сложнейшие операции без привычных нам условий и оборудования. Их работа требовала не только знаний и опыта, но и огромной внутренней силы.

Сегодня мы продолжаем дело людей, для которых медицинская помощь стала настоящим служением. Меняются технологии, методы диагностики и лечения, но неизменным остаётся главное – ответственность за жизнь человека.

В этот день хочется пожелать всем коллегам мира, профессиональной стойкости, уважения к своей работе и сил для ежедневного труда.

С Днём Великой Победы!🎉

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX

Дайджест за неделю

✔️ Воспаление и атеросклероз: альтернативное мнение
✔️ Тройной внутрисердечный тромбоз
✔️ Союз пациентов просит расширить доступ к ингибиторам PCSK9
✔️ Клинический случай. Ранняя ИБС у пациентки с высоким уровнем липопротеина(а): часть 1 и часть 2
✔️ Каждый четвёртый врач в России получает угрозы расправы
✔️ Почему после менопаузы растёт кардиориск: взгляд через регуляцию генов
✔️ Как время тренировок влияет на кардиометаболический риск
✔️ Когда любишь анатомию
✔️ ЭКГ-разминка: задача и ответ
✔️ ЭКГ при гипокалиемии
✔️ Хрупкость и ОКС: есть ли польза от инвазивной стратегии
✔️ Компрессия правого предсердия
✔️ Минздрав конкретизировал функции врача здорового долголетия

Интересное на других каналах:

✔️ Учёные обнаружили, почему рака сердца почти не бывает
✔️ Врачи хотят декриминализации профессиональных ошибок
✔️ Российский профессиональный поисковик для врачей и фармацевтов

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог Telegram | MAX