По сути аналогичный вопрос стоит и перед системой здравоохранения: как не превратить "приближение здравоохранения к людям" ни в стационарный двигатель, поддерживающий неэффективную, некачественную и страшно зарегулированную медицинскую помощь "по месту жительства", ни в социал-дарвинистскую систему, где отсутствие базисной помощи - это скорее проблема конечного потребителя (и его же готовность закладывать свои финансовые риски по здоровью, скажем, в цену оплаты труда).

Вроде бы кажется, что второе справедливее - но вот этот и вот этот графики иллюстрируют, что не всё так радужно в системах качества здравоохранения, победившего доступность. Более того - нарастающая конвергенция систем здравоохранения (или, по крайне мере, те тренды, которые были заметны до коронавирусной пандемии) говорят о том, что точка максимальной эффективности находится где-то между этими двумя значениями, а не на краях спектра.

Мне кажется, тут есть некоторое недопонимание того, кем определяется доступность и число врачей в Канаде и США (хотя допускаю, что общая логика, с учётом вот этих важнейших оговорок, может быть применимой и для стран Европы).

Врач в Америке обязан пройти местную резидентуру, в которой должен выполнить некие нормативы по контролируемому лечению пациентов - скажем, 100 аппендэктомий. Эти требования формируются, что важно, не государственным органом, а негосударственной ассоциацией врачей, которых может быть несколько в рамках одной специальности.

Это правило применяется одинаково и в случае вчерашнего выпускника американского вуза, и в отношении немецкого профессора, получившего за серьезные заслуги оффер где-нибудь в университетском госпитале.

После этой подготовки врач проходит систему экзаменов и аккредитуется, как и в Европе или Азии, но ключевым является именно эта долгой практики с жёстким требованием по объёму пролеченных больных.

Такой подход позволяет гарантировать базисный уровень подготовки врача практически универсально для всей страны. А вот чего он не позволяет - так это решением генсека, президента, премьера, общественников и других потенциальных популистов снизить сроки приёма. Не выйдет без огромного конфликта ни сократить сроки обучения (ассоциация врачей не даст этого сделать), ни завезти иностранных специалистов и сразу посадить их за стол.

Условный генсек вынужден унижаться - наращивать бюджеты здравоохранения, спонсировать снижение нагрузки на врачей через повышение вовлечённости среднего медперсонала и администраторов, платить ординаторам зарплату выше средней по стране, повышать уровень компетенций врача первичного приёма - словом, работать над созданием условий, а не класть людей вместо шпал.

Так что не ругайте канадскую медицину, в ней всё не так плохо ни по качеству помощи, ни по общим результатам системы здравоохранения.

Тщетные усилия согласия

Интересы потребителей, бизнеса и властных структур не так уж редко входят друг с другом в полное согласие. Например, дистанционная продажа рецептурных препаратов выгодна потребителю (меньше затраты на перемещение), государственным органам (позитивное восприятие населением, как и в случае с телемедицинским открытием и закрытием больничных листов) и какой-то части аптечного бизнеса (дополнительная ниша для реализации продукции).

Однако результат сложно описать даже фирменной формулой "что получилось - то и цель", поскольку не получилось ровным счётом ничего. У меня есть довольно пространное предположение, что три ключевые помехи связаны именно с государственной стороной вопроса, а конкретно - со способностью органов исполнительной власти действовать в интересах негосударственных участников.

В самом деле, механизмы взаимодействия между государственными органами (по крайней мере в здравоохранении) выглядят вполне удачно. Интегрируются системы учёта Минздрава и ТФОМСа, ФСС не возражает против удалённого закрытия больничных листов, а федеральные организации органично встраиваются в Московскую систему маршрутизации. Напротив, стоит в стройные ряды чиновников затесаться каким-то негосударственным участником - и проекты медицинского туризма, трансграничных страховых систем или, как в данном случае, доставки рецептурных препаратов, почему-то проваливаются. Со скрипом идут лишь проекты, где бизнес вовлекает многовекторный лоббизм на различных уровнях, вроде ГЧП в ОМС.

Обсуждая это, мы неизбежно вступаем на тропу субъективизма, но мне видится здесь три основные причины:

1. Основным способом карьерного продвижения в структурах Минздрава и региональных органах управления здравоохранением служит работа в них или в подведомственных им учреждениях. Руководство их намеренно отказывается от политической позиции, а сотрудники чаще всего не имеют актуализированного опыта в бизнесе или гражданских структурах. Причём проблема носит двусторонний характер - с одной стороны, люди из политики и бизнеса не привлекательны для чиновников министерства как сотрудники ввиду плохого знания внутренней кухни и отсутствия опыта совместной работы, с другой - чиновная позиция в медицине редко может предложить что-то интересное компетентным людям из независимой индустрии (да и сам объём ассоциированного медицинского бизнеса невелик).

2. Управленческая культура в здравоохранении базируется на принципе прямого управления, и это желание лично управлять, определять, унифицировать транслируется и в консенсусные предложения ведомства. Зачастую работать с Минздравом - означает иметь большой массив плохо работающего софта (собирающего в массе своей неиспользуемые или плохо очищенные данные), регулярно и изобильно заполнять отчётность, присутствовать на многочисленных совещательных мероприятиях и т.д.. Всё изложенное налагает значимый объём обязательств на участника взаимодействия до получения коммерческой прибыли от проекта и зачастую без учёта того, как поддержание подобных обязательств вообще на нём скажется.

3. К предыдущему пункту примыкает последний, неоднократно освещавшийся всё в том же цикле про ГЧП - отсутствие возможности договориться на долгий период, а шире - деинституционализированный характер большинства процессов. Можно долго и по делу критиковать нобелевских лауреатов этого года за некорректные примеры, но в данном случае негативный эффект отсутствия институтов хорошо заметен на примере самой системы ОМС с постоянно нарастающим дефицитом.

Обобщая сказанное, могу отметить, что я не удивлён результату эксперимента. Российское чиновничество сформировало вполне эффективную систему создания решений внутри властного контура, но его закрытый характер не позволяет ему в большинстве случаев заимствовать лучшие практики бизнес-процессов из коммерческого сегмента индустрии. Это включает в себя не только "жёсткие" категории типа организации транспортно-логистических процессов, но и куда более важные методики построения взаимоотношений с партнёрами, оценки экспертных позиций, достижения консенсуса и других элементов передового управления. И, вероятно, без обновления кадрового состава дальнейшее внешнее общение органов управления здравоохранением так и будет проходить под знаками или силы, или подчинения.

Прямые и явные обязательства.

Если говорить про перспективы улучшения качества здравоохранения в России в целом, то на первое место я бы поставил нормативное закрепление существующих норм, даже если они абсолютно незаконны или сомнительны. Это создаёт возможность их оспорить в административном или судебном порядке. В этом отношении представляется очень показательным кейс блокировки Ютуба - простое признание этого факта Роскомнадзором создало возможность провайдерам обратиться в ФАС, и совсем не факт, что решение будет в пользу РКН.

Почему это важно? Потому что хорошие дефиниции в нормативной системе позволяют сделать сразу несколько важных вещей, которые невозможно обеспечить в "понятийной" системе:
- определить ответственного за исполнение нормы
- дать возможность истребовать исполнение обязательств через суд
- обеспечить возможность изменения нормы через законотворческие механизмы

А что следовало бы оформить в качестве законодательной нормы? Обязательства участников системы здравоохранения друг перед другом. В первую очередь - свершившийся факт, что программа государственных гарантий гарантирует населению - сроки первичного приёма, а медицинским организациям - объёмы специализированной помощи.

Ведь, на самом деле, нет никакого вменяемого ответа на вопрос - "если пациенту показана лекарственная противоопухолевая терапия, а учреждение исчерпало объёмы медицинской помощи и сидит в кредиторской задолженности - то кто обязан организовать оказание пациенту помощи?". Если это регион, то может ли пациент в случае отказа в помощи судиться с региональным правительством? Если ответственной является медицинская организация, то может ли она в таком случае выставлять сверхобъёмные услуги фонду ОМС? Куда обращается фонд ОМС, не имея возможности эти услуги оплатить?

У меня, правда, есть сомнения, что это в ближайшее время будут делать. Неопределённость правового статуса - это сам по себе механизм маскировки дефицита средств, и когда Счётная палата констатирует дефицит полумиллиарда средств, то вопрос о том, кто и кому их должен предоставить, размывается в достаточной степени, чтобы минимизировать публичность этого обсуждения.

И всё-таки без внятного определения проблемы - на каком уровне, кто, кому и за что должен деньги - позитивных изменений ожидать трудно. Инфляция, курс доллара и существующие долговые обязательства поглотят весь рост бюджета здравоохранения, которая продолжит накопление дефицитов и ассоциированных с ними долгосрочных проблем. Поэтому, придерживаясь принципа "что хорошо диагностируется - хорошо лечится" следовало бы всё-таки начать с дефиниций.

А бизнес ровно это и делает. Причём тем же способом, который ранее описан цитатой из Кругмана - он не выживает при плохом прогнозировании. (https://t.iss.one/longviewecon/4523)

мне кажется, что академия и policymakers по определению не могут действовать по второму пути. пока согласуешь новые предпосылки моделей - уже новая реальность, даже если посчитал ты их быстро

а бизнес как раз не может позволить себе роскошь считать «как должно быть», но может оперативно собирать информацию и действовать на ее основе, устраняя «дыры неэффективности» относительно того, как должно быть

К новостям относительно дефицита физрастворка, подтвержденного уже публично официальными СМИ, мне нечего добавить помимо описанного выше механизма.

Если рынок таков, что для продукта на нём фиксирована цена, а выход нового производителя затруднён сразу двумя механизмами (преобладанием государственных закупок, в которые не пускают иностранные компании при наличии двух российских; долгим циклом обязательных клинических испытаний), то условия для дефицита создаются неизбежно при условии хоть сколь-нибудь динамичного ценообразования на компоненты продукта - в данном случае на тару для физраствора. При этом каждый из барьеров родился для решения конкретных тактических задача - поддержки отечественного производителя, борьбы с ростом цен на медицинские услуги, "умасливания" проводящих дублирующиеся клинические исследования кафедр.

А вот о чём следует сказать, так это о том, как Минздрав привык выходить из положения. Выше уже неоднократно подчёркивалось, что ключевыми инструментами борьбы Минздрава с ростом расходов служит отказ от негосударственных исполнителей политики здравоохранения и лабильная ценовая политика в ОМС. Это позволяет ему быстро жонглировать ценами и объемами услуг без необходимости назначать ответственного по этим обязательствами - ну сидят себе учреждения в задолженности на пол триллиона и сидят, что ж теперь переживать, все свои.

А вот коммерческий производитель физраствора - он не "свой", ему и хочется предъявить за неисполнение государственных обязательств - а нельзя. Поэтому я практически уверен, что следующей фазой таких дефицитов будут различные попытки или навязать производителям процедуру обязательного производства "самого Ж внутри ЖНВЛП", или попытки Минздрава лоббировать национализацию каких-то производственных мощностей в рамках модного ныне процесса деприватизации.

При всей правильности замечания и очаровательности последующих хи-хи-ха-ха, представляющих из себя крайне удачные выдержки из комментариев, могу отметить, что почему-то адекватных экономистов здравоохранения без медицинского образования исчезающе мало (а те, которые есть - это дети врачей, супруги врачей и вообще что-то выпавшее из стройных когорт в белом по чистой случайности, кажется).

Необходимый уровень декомпозиции как-то не складывается на одном образовании и созерцании вышних сфер организации здравоохранения. Есть фокальные задачи, с которыми люди без собственно клинического бэкграунда они справляются - например, оценки интервенций общественного здоровья или определение внутрибольничной экономики - себестоимости МЭС.

Почему так происходит - загадка без явного ответа. Вроде бы здравоохранение организовано не сложнее производственных цепочек сложного оборудования и других индустриальных сегментов. Мои предположения сводятся к следующему:
- кратно большее число реализуемых сценариев, как на уровне отдельного пациента, так и на уровне медицинских организаций и систем здравоохранения, перераздутый понятийный аппарат (сложно "жонглировать" парадигмами и анализировать вне узких рамок какого-то сегмента системы здравоохранения - а между тем, минимальное изменение на уровне исполнения - например, смена показаний к операции у пациентов с определённым заболеванием - может провоцировать абсолютно драматические изменения всего вышестоящего строения)
- - невозможность делать рациональные предсказания векторов развития здравоохранения без глубокого понимания сути лечебных технологий и возможностей их замены на другие технологии - или потребностей в такой замене
- параллельное существование абсолютно эластичного и абсолютно неэластичного спроса на одинаковые услуги, перекрещивающееся в рамках одних и тех организационно-правовых форм (попробуйте-ка описать экономику реконструктивно-пластической хирургии - получите два мира с абсолютно разными законами)
- высокий уровень национально-специфичного государственного регулирования (сложно экстраполировать макро-результаты с одной системы на другую, организационная литература отличается высоким уровнем абстракции)
- многовекторность результата, не сводимого в чистом виде ни к популяционным эффектам, ни к экономическим, ни даже к чисто клиническим исходам (невозможно ответить аналитически на вопрос - "что важнее, потратить на продление пары месяцев жизни неясного качества у онкобольного или на незначительное снижение будущей обращаемости за счёт более качественных шовных материалов при аппендэктомии"
- эмерджентность многих функций здравоохранения (ответ на вопрос "важно ли наличие КТ в поликлинике" зависит от размеров и плотности финансирования системы)


Вероятнее всего, опыт работы в клинике не улучшает напрямую понимание этих вопросов, но заставляет предполагать их наличие, и, в случае незнания, молчать и слушать.

Клинические рекомендации в зеркале институциональной политики

Институты часто рассматривают как способ договора между сторонами, которые в случае открытого конфликта способны нанести друг другу опустошающий урон. В такой ситуации даже более сильной стороне целесообразно выстроить вместо конфликтных отношений начальник-подчинённый нечто вроде консенсусного процесса, устраивающего каждую из сторон. При этом здравоохранение в России и в мире является одной из тех немногих отраслей, где однозначная консолидация властных полномочий и финансовых ресурсов так и не произошла, и конфликты в поисках консенсуса является системообразующим признаком.

В этой связи большой интерес представляет из себя вялотекущая, как
может показаться на первый взгляд, дискуссия в отношении обязательности введения клинреков.
Громких слов не звучит, манёвры очень осторожные. То Матвиенко просит разъяснить регионам порядок внедрения КР МЗ РФ, то "обескоенные врачи" переживают, что денег не хватит. При этом стороны не спешат обвинять друг друга, а важные участники типа ТФОМС, МЗ РФ, ЦЭККМП вообще отмалчиваются. И мне кажется - как раз потому, что вокруг клинреков строится большой институциональный корпус вопросов, которые во многом определяют вектор развития здравоохранения на ближайшие годы.

Вообще вопросу клинических рекомендаций в России надо посвятить отдельную серию постов, но отмечу основные моменты.
Во-первых, они построены (пусть и номинально) по крайне консолидированной модели - вместо отдельных рекомендаций негосударственных сообществ, которых в рамках одной специальности может быть сколько угодно, в России существуют согласуемые с федеральным Минздравом профессиональные объединения, которые должны по крайней мере на бумаге объединять более 50% практикующих врачей своей специальности. Все разрабатываемые ими клинические рекомендации, во многих специальностях практически аналогичные

При этом уже на протяжении многих лет клинические рекомендации существуют и являются основанием для формирования всех возможных форм оплаты медицинской помощи по ОМС в стране.
И много лет существуют проблемы того, как требования клинической рекомендации транслируются в стоимость тарифа - чаще всего не учитываются ни стоимость сопроводительной терапии, ни, скажем, различные процедуры профилактики осложнений ни сами осложнения - даже те, вероятность которых никак не зависит от качества проводимого лечения.

При этом проверка экспертами страховых компаний и ФОМСа медицинских карт пациентов уже много лет идёт именно по клиническим рекомендациям, поэтому цитаты из обращений обеспокоенных врачей выглядят большим лукавством. "Для оказания медицинской помощи в рамках клинических рекомендаций необходимо, допустим, провести МРТ-исследование, но не везде есть аппарат. <...> Отсутствие МРТ-исследования будет основанием для признания медицинского случая полностью не подлежащим оплате» - это уже сложившаяся практика, и ровно также ситуация трактовалась бы и год, и три года назад (безотносительно того, насколько неоплата уже оказанных услуг вообще может быть стимулом улучшения качества помощи).

А что за консенсус и какие стороны пытаются его достичь?
Ключевой вопрос во внедрении клинических рекомендаций - это вопрос ресурсов, а точнее - глубокого и нарастающего ресурсного дефицита, который можно считать и "в деньгах", и "в людях", и "в товарах".

Современная медицина - абсолютно ресурсоёмкая специальность. Высокое качество диагностики и лечения может на каком-то этапе сократить нерациональный диагностический поиск или ненужные процедуры, но эти преимущества всё равно тонут в массе абсолютно обязательных требований.

Таким образом, консенсус в области клинических рекомендаций - это консенсус в области того, как именно качественная медицинская помощь должна превращаться в распределение ресурсов.

Какие стороны в этом конфликте я вижу? Во-первых, Федеральный Минздрав, которому с одной стороны было бы хорошо иметь единую нормативную базу для определения качественной помощи, а с другой - боязно получить ещё больший разгон затрат на здравоохранение. Упреждая этот фактор, федеральный регулятор мобилизует подведомственные ему федеральные специализированные организации под маской вышеупомянутых профессиональных сообществ для создания академически обоснованных механизмов сокращения обязательств.

Сами федеральные учреждения (и активные члены профессиональных сообществ из учреждений регионального подчинения) понимают, что правовая ясность во многом обеспечивает для них возможность создания и сохранения устойчивых моделей финансирования, а само наличие клинреков как нормативного измерения их деятельности диктует возможность истребовать у своих учредителей ресурсы на закупку оборудования и лекарственных препаратов.

Региональные правительства тоже видят одновременно и преимущества, и опасность. Внедрение клинреков может позволить им обосновывать более широкие заявки на закупку оборудования в рамках федеральных программ - а может оказаться поводом возложить на и без того несбалансированные региональные бюджеты ещё больших обязательств по дофинансированию.

Врачи находятся на похожем распутье - с одной стороны, правовая однозначность может снизить риски судебного преследования, с другой - опыт предыдущей стандартизации показывает, что фактическим ответственным за дефицит того или иного оборудования может быть сделан врач. Во врачебной среде к этим размышлениям примыкают и связанные непосредственно с качеством клинреков - звучат и мысли о том, что пользоваться ими или нет - законный выбор врача до тех пор, пока он действует в рамках общепринятых принципов оказания помощи, и прямые претензии к их качеству.

Страховые медицинские организации хранят молчание. Оно и не удивительно - их регулярно называют "паразитами" на теле здравоохранения самые различные институции, и в условиях делёжки сокращающейся добычи напоминать о себе может быть просто небезопасно, поскольку общим консенсусом может стать увеличение своих долей общего "пирога" именно за их счёт.

Наконец, пациентские организации с одной стороны питают надежду на унификацию качества помощи, а с другой - видят ещё большие риски "закрепощения" пациента в контурах маршрутизации на региональном федеральном уровне.

Таким образом, эта очень важная дискуссия проходит в относительной публичной тишине как раз потому, что сторонам есть о чём договориться с ненулевой суммой, причём характер этого общественно-социального договора ещё не определён в достаточной степени, чтобы говорить о нём иначе как в терминах "обеспокоенности" и "настороженности".

Друзья! Обновился "Рубрикатор клинических рекомендаций".

Теперь вы можете:

– Вывести данные в формате Excel: получайте таблицы с актуальным статусом клинических рекомендаций.
– Скачивать сразу несколько рекомендаций: экономьте время и ускоряйте процесс работы.

Но пока есть и некоторые нюансы, которые ограничивают его использование: например, в выгруженной таблице сортировка по коду МКБ-10 недоступна — искать можно только по названию. К тому же, отсутствует открытый API, что затрудняет автоматический сбор данных.

Будем надеяться, что в разработчики продолжат совершенствовать функционал и упростят доступ к необходимой информации.

Очень люблю канал коллег, но тут они не правы - высокая распространённость рака предстательной железы не подчёркивает важность ранней диагностики. К примеру, всё больше данных свидетельствует о том, что скрининг (т.е. обследование бессимптомных пациентов) имеет мало доказательной базы, прирост продолжительности жизни от его применения составляет лишь месяц, а пациенты с ранними стадиями рака предстательной железы в ряде случаев могут активно наблюдаться у онколога без проведения специального противоопухолевого лечения.

Лучше, чем Коммерсант, уже не напишешь - "эпохальное" событие сведётся к тому, что правоохранители вспомнят множество других прекрасных составов - причинение тяжкого вреда здоровью и убийство по неосторожности, халатность и т.д. - и уже с ними пойдут атаковать врача.

Справедливости ради, применение к врачу статьи о некачественном оказании услуг было сомнительно с точки зрения квалификации хотя бы потому, что медицинскую услугу у нас оказывает медицинская организация, а врач является одним из её соисполнителей.

В отношении этой новеллы интересны три вопроса:
- сможет ли Минздрав объяснять неисполнение своих целевых показателей фатальной переработкой населения
- напишет ли кто-то на эту тему статью или диссер
- будут ли работники прямо посылать работодателя со всякими выходами из отпуска (а что он сделает? уволит?) или косвенно (снижение выработки, брак и т.д.)

Обеспеченность онкопрепаратами - это очень неоднозначный вопрос.

Предположим, у меня есть 100 доз препарата Х - что это означает? По факту - ничего. Например, 100 единиц в запасе могут быть заочно распределены на 100 пациентов, которые пройдут очередной цикл лекарственной противоопухолевой терапии в течение месяца. Или недели. Или на 10 месяцев по 10 пациентов. Не зная эти цифры, интерпретировать значения остатков невозможно.

Как вы понимаете, аналогичная история с любым другим препаратами. 100 банок физраствора для скоропомощного стационара - это вроде бы мало. Но если, скажем, предполагается возмещать потери ОЦК сбалансированными растворами (хотя бы тем же рингер-лактатом), и его есть 10 000 банок - вполне возможно, количества достаточно. Одна больница недавно закупилась препаратами и у её есть 10 000 доз цефтриаксона, а у другой уже начались торги по ФЗ-44, но препаратов всего 1000 доз.

Именно поэтому есть большой вопрос - а что именно будет Минздрав с этими данными делать? Как всегда нарисует красивый дашборд, который исполнители научатся хакать за месяц?

Увы, такие мониторинги невозможно рационально делать через Минздрав, это также лишено смысла, как сознательное управление тонусом сосудов, кора полушарий мозга просто не приспособлена для решения таких задач.

Коллеги спрашивают - а если не собирать такие данные, то что же делать-то тогда?

Для начала, как водится, определить область проблемы. Она состоит в том, что из разных регионов и с разных уровней приходят сообщения о дефиците различных препаратов. Федеральный Минздрав обоснованно считает себя ответственным за бесперебойное снабжение, и хочет вмешаться. Минздрав, однако, не закупает препараты, не регулирует пациентопотоки и не обладает мощностями, чтобы разобраться с аналитикой изложенных выше особенностей аптечных остатков. Он для этого и не предназначен, это сугубо региональный уровень.

А чем должен федеральный Минздрав заниматься? Поиском, оценкой и выявлением институциональных барьеров, общих для всех участников системы. В большинстве своём люди ограничено, но рациональны на всех уровнях цепочки принятия решений, и ничто в нашей системе кадрового отбора не указывает на то, что человеческий капитал в региональном органе управления здравоохранением значимо хуже, чем в федеральном. Поэтому барьер к адекватным действия регионов, особенно если это проблема озвучивается многими из них, вряд ли является проблемой региона - скорее, это какой-то систематический барьер, поиском которого и должен заниматься федеральный орган управления.

Пример институциональных барьеров можно найти тут и тут. Ими уважаемому регулятору лучше и озаботиться, а не очередным сбором малоинформативной статистики, на которую будет затрачен и без того дефицитный административный ресурс. Кстати, тот самый ресурс во многом дефицитен как раз из-за нежелания людей тратить вечера на очередные малоосмысленные таблички вместо решения реальных управленческих задач.

Иногда для того, чтобы разобраться в особенностях национальной статистики, достаточно просто прочитать, что именно она показывает. Например, наткнулся недавно на вот такую выдержку из статьи в академическом журнале. Подумал - ну не может такого быть, СД1 имеет скорее генетические, нежели медико-социальные предикторы. А потом внимательно вчитался - первичные диагнозы замеряют в группе "старше 18 лет".

Реальное распределение по России можно увидеть тут - Москва где-то в серединке заболеваемости (что логично в условиях максимальной мультикультурности населения), а пики приходятся на северо-западную часть страны - это распределение, обусловленное в значительной степени, частотой встречаемости аллелей в популяциях скандинавского происхождения, прекрасно видно и на "мировой карте встречаемости диабета 1го типа". Т.е. по факту в Москве не меньше болеют СД1, а раньше диагностируют его.

А что же в Москве действительно лучше? Вероятно - доступность консультаций при ранней симптоматике и реальный охват диспансеризацией детской популяции. Диагноз просто ставится значимо раньше, и, как следствие, пациенты не попадают в статистику "выявленных старше 18 лет".

Более сложные примеры таких статистических манёвров - тут и тут.

Прекрасный пост, отлично подходящий для ознакомления с тематикой отечественных онковакцин. Удачно решительно всё - особенно мне понравилось верное использование термина паллиативный пациент (о том, почему стараниями "специалистов паллиативной помощи" он из статуса исчерпавшего возможности излечения превратился в умирающего стоит как-нибудь рассказать отдельно) и включение иммунотерапии (например, PD-1L) в тот же фреймворк. Это даёт правильное представление о тематике не как об отдельном "не имеющем аналогов" векторе развития науки, а как о логичном продолжении существующих изысканий.

Не влезая в биологическую часть вопроса, могу только дополнить рядом своих соображений относительно организационных особеностей процесса.

Во-первых, Андрея Дмитриевича Каприна сложно не назвать крайне успешным лидером, который в целом реализовал все свои проекты, минимально прибегая к классическому "что получилось - то и цель". И в данном случае есть по крайней мере ряд соображений, которые наводят на мысль о возможном успехе. Во-первых, сочетая позицию одного из лидеров мнений в здравоохранении, руководителя крупнейшего профильного комплекса учреждений станы и главного внештатного специалиста по онкологии, он может создавать небывалую концентрацию пациентопотока, не боясь при этом давления со стороны фармацевтической индустрии. А между тем вся история иммунотерапий "индивидуализированного" типа (в противовес таким методикам как PD-1 лиганды) может рассматриваться именно в контексте стратегического вектора по уходу от фармацентричного бюджета к госптиаль-центричному.


Во-вторых и в развитие предыдущего раздела, попытки госпитального и более дешёвого по сравнению с лекарственной противоопухолевой терапией лечения отлично укладываются в аккуратное, но неуклонное движение российского здравоохранения к "тушению" разгорающегося пожара расходов на онкопрепараты - и это находится в русле общемирового тренда.

Наконец, подбор учреждений по заболеванию мне кажется несколько преждевременным - но это не следствие поста как такового, но следствие малой представленности информации об исследованиях. Приглашения - и это невероятно странно для подобного типа исследований - не указывают нозологические категории пациентов, которым целесообразно обратиться к исследователям для потенциального отбора.

Этот смутный объект исследования

Заметил у коллег краткое резюме препринта одной замечательной норвежской статьи. И вроде бы всё красиво - проанализировали реестр пациентов, разбили возрастным группам и выяснили, что в каждой из возрастных групп вакцинация от короновируса была ассоциирована со снижением смертности от всех причин на 25-40% по сравнению с невакцинированными пациентами в промежутке с 2021 по 2023 годы. Цифра крайне значительная и вызывает желание в ней усомниться - для сравнения, в 25% оценивается cнижение смертности от всей программы ранней профилактики в американской системе Medicare.

Эти цифры крайне велики и для коронавирусной вакцинации. В то время как положительный эффект на ковид-специфичную смертность в мета-анализах доходит до 246%, подобного влияния на общую смертность зафиксировано не было - результаты находятся в диапазоне ближе к значениям 8-10% (особенно если смотреть вакцинированных неполным комплектом вакцин без бустерной дозы, для которых в достаточно крупном итальянском исследовании смертность практически не отличалась от смертности не вакцнированных - в отличие от норвежских данных). Отдельные исследования фиксировали и незначительное повышение смертности - впрочем, объяснимое во многом спецификой возрастных групп..

Первое, что приходит на ум - последовать предложению коллег из "экономики долгого времени" и посмотреть на этот результат как на возможную обратную каузацию — что, если вакцинировались более здоровые и более комплаентные (склонные следовать рекомендациям врачей), то они и продемонстрировали в целом лучшую выживаемость.

Однако, авторы исследования отстаивают противоположную точку зрения. С их точки зрения "пациенты домов и группы риска" вакцинированы лучше остальной популяции - в доказательство они приводят собственные цифры. Ссылаются на методологии норвежских же пациентских регистров - однако, по ссылками методологий нет, есть только описание регистра. А поскольку регистр содержит персональные данные - доступ туда необходимо запрашивать (и, вероятнее всего, мне его не дадут, хотя я попробовал).

Вообще, исследования по охвату вакцинацией достаточно редки, и, скажем, в первых пяти, которые мне попались утверждается прямо обратное: охват вакцинацией среди групп риска реально был ниже, чем в популяции (и обратите внимание, как вариабельны определения риска - от медицинского до социоэкономического) - 1, 2, 3, 4, 5. Последнее исследование, кстати, сделано в Дания, вполне близкая Норвегии страна как по индивидуальным факторам риска, так и по социально-экономическим.

Однако, будем считать, что Норвегия совершила некоторый социальный прорыв (и, хочется надеяться, не аналогичный французскому). Но есть и вишенка на торте - пятимиллионная Норвегия, очевидно, закупила стратегический запас вакцин, в несколько раз превосходящий потребности её пятимиллионного население, и активно участвовала в распределении его по развивающимся странам. Что-то это очень напоминает (см. новость №2).

Самое интересное будет вернуться к этому посту спустя энное время, когда статья выйдет из статуса препринта, и посмотреть - изменится ли что-то в этой оптимистичной трактовке. Кстати, не исключаю, что я не прав, и имеющая один из крупнейших в мире бюджетов здравоохранения на душу населения Норвегия действительно настолько эффективно организовала всю остальную медицинскую помощь, что одной вакцинации хватило для 25% сокращения смертности.