Проект бюджета 2025 тезисно в разрезе здравоохранения

- на 200 млрд больше, чем прошлогоднем перспективном бюджете (ранее план был 1,645,5 трлн, сейчас - 1,86 трлн)
- примерно на те же 200 млрд больше прошлогоднего бюджета (который планировался без значимого роста)
- ориентировочно половина этих денег - не выплаченные по сверхобъёмам (помощь оказана, но не оплачивается из-за превышения лимитов, подробнее смотри тут) средства прошлого года
- очевидно, вторая половина будет также нужна в следующем году, если темп прироста сохранится на прежнем уровне

Резюме? Очевидно, что Правительство услышало рекомендации Счётной Палаты в части дефицитов системы ОМС, но не готово выделить полный необходимый объём для закрытия дыр. Проблема в этом подходе очевидна - субъективно такой бюджет с учётом инфляции (распространяющейся в т.ч. и на зарплаты врачей и на расходные материалы и препараты) будет чувствоваться как "денег дали больше, а кушать стали меньше".

Это, безусловно, показывает скоординированные лоббистские усилия управленцев здравоохранения (которые как минимум смогли отыграть бюджет у социальной сферы), но всё ещё недостаточно для прекращения "замедления и деградации" системы здравоохранения.

История про отсутствие у РАН денег на разработки и исследования - ровно то, о чём я постоянно и пишу: все российские инвестиции в медицинскую науку за год не превышают стоимости парочки стартапов. Подровнять до 6-7 с учётом "паритета покупательной способности", конечно, можно, но огромный массив оборудования и расходников закупается по общемировым ценам, да и "дешёвые" учёные (пока ещё) могут свободно выезжать за пределы страны в поисках более конкурентоспособных зарплат и лабораторий - что они довольно часто и делают.


Впрочем, перечень проблем и особенностей развития российской науки оборотным средствами не исчерпывается: более-менее систематически изложено тут, дополнительные предположения здесь, здесь и здесь (серия постов с комментариями)

Чужая колея

Очень частый вопрос - почему среди управленцев в здравоохранении столько людей без профессионального медицинского бэкграунда?

Краткий ответ выглядит примерно так: рентабельность продаж и норма чистой прибыли для здравоохранения почти вдвое выше, чем в среднем для всех видов деятельности РФ. Это имеет сразу несколько последствий:
- индустрия привлекательна для работы в целом
- индустрия привлекательна для инвестора, в т.ч. не квалифицированного в отрасли
- инвесторы не хотят коммуницировать на языке врачей, предпочитая свои термины, понятия и критерии
- во главе процесса становится не самый опытный в клиническом отношении руководитель, но тот, который может наладить продуктивный контакт с командой инвестора - т.е. зачастую вообще с немедицинским образованием и\или опытом работы

Подход к снаряду

В некоторой тишине проходит одна из важнейших новостей российского здравоохранения на ближайшие годы. А именно - российское общество клинической онкологии, одна из двух важнейших профильных организаций (и, вероятно, в разы более активная, чем Ассоциация онкологов России) подготовила документ, позволяющий регионам определить медико-экономическую эффективность проводимой противоопухолевой терапии.

Почему эта новость крайне важная во всех отношениях (и действительно является новостью?) Тут есть сразу три важных пункта:

- во-первых, впервые по существу адресована главная проблема и российского, и международного здравоохранения - объём обязательств в нём прирастает быстрее, чем доступные ресурсы; онкология - это примерно 40% региональных бюджетов ОМС, притом, вероятно, один из наиболее затратных по соотношению "инвестиции - прожитые годы", и понятно, что начать было логично именно с неё

- во-вторых, клиническое общество продемонстрировало большую политическую субъектность, фактически предложив если не пересмотреть программу государственных гарантий, то взглянуть на неё под новым углом; не могу утверждать, что это не является "пробным шаром", который был горячо поддержан регулятором - надо же понимать, как на такое будут реагировать другие значимые игроки, врачебное сообщество в целом и население - но сам факт таких действий (особенно на фоне недавней новости о вступлении RUSSCO в нацмедпалату) даёт очень серьёзный сигнал о том, что профессиональное сообщество становится публичной силой в системе здравоохранения России

- в-третьих, если этот подход окажется успешным, то, вероятно, вырисовываются наконец российские контуры ответа на главный вопрос современного здравоохранения - "что делать с разгоняющимся бюджетом медицины". Понемногу увеличивать бюджет и понемногу же снижать гарантии (причём вполне рационально). Могу только отметить, что это не трагедия, а скорее признание неизбежной проблемы и попытка конкретизации ответственных за её решение (куда более правильная, чем стыдливые попытки говорить безо всякого обеспечения, что у нас есть всё и для всех). К аналогичному решению рационализировать доступ к лечению явно пришла "близкая родственница" российской системы здравоохранения - британская NHS, а более тонко и изящно - любая развитая система здравоохранения в мире.

Прекрасная иллюстрация того, что значимым предиктором продолжительности жизни являются не расходы на здравоохранения, а образ жизни - физическая активность, здоровое питание, адекватный уровень стресса и прочие скучные вещи.

В то время как США при прочих равных обеспечиваю беспрецедентный уровень собственно медицинской помощи, качество системы здравоохранения там в значительной степени подорвано исходно низким уровнем здоровья пациентов.

Безусловно, это не отменяет высочайшей доли немедицинских расходов в структуре затрат на здравоохранения. По некоторым оценкам, суды, страховки и работа со страховыми съедают до 40% медицинского бюджета.

И тут рождается сразу ряд мыслей.

Самая, наверное, важная - а что вообще мешает хорошему специалисту выйти из убитого визуально учреждения? Ответов сразу несколько, и, возможно, они применимы не только к сектору здравоохранения.

Во-первых - специалист может вполне адекватно оценивать условия труда тут. Нет красивых стен - нет и больших начальников. Мало удобства - но мало и требований лично к нему.

Во-вторых, специалист может иметь техническую привязку к возможностям учреждения, которую трудно реализовать ещё где-то. Скажем, пациентопоток на специализированную процедуру (с учётом потребности в ней и возможностей финансового обеспечения в различных каналах оплаты) распределяется между небольшим количеством этих центров, где уже есть свои специалисты. Единственной возможностью ухода в другое место тогда становится или появление новых центров (что в нынешних условиях бывает редко, но хорошо заметно на примере открытия клиники им. Рошаля, куда тут же сбежались уважаемые специалисты из насиженных мест), или уход "на покой" кого-то из грандов на прежнем месте.

В-третьих - выгода. Грубо говоря, основной источник его дохода - это цена процедуры; в "некрасивой" и "красивой" клиники его доля может не отличаться, а может быть и ниже - в красивой клинике. Клиент-ориентированная медицинская организация вынуждена - при той же условной норме прибыли от процедуры - больше тратить на поддержание статусных элементов.

В-четвёртых - команда. Она может быть давно сформирована, сработана, хорошо функционировать - и, вероятно, риски перехода (особенно если специалист не руководитель и не может увести команду за собой) слишком велики.

Наконец, есть набор качеств собственно специалиста - от реально слабых коммуникативных навыков и неумения продавать свои услуги до нежелания этого делать и мотивации к работе в научно-академической среде.

Доказательная медицина - (ч.1, ч.2, часть 3) Оптимальный диагностический алгоритм

Недавний диалог с коллегами простимулировал меня продолжить прерванную было серию постов о доказательной медицине. На этот раз я бы хотел акцентировать внимание на том, как преломляется статистика какого бы-то ни было метода исследования в контексте диагностического поиска.

Итак, кейс дискуссии - пациент со скромными жалобами "пограничной" возрастной категории и без красных флагов, указывающих на высокий риск ЗНО обращается к гастроэнтерологу. Нужно ли делать колоноскопию? И тут выясняется, что живущие в разных странах доктора отвечают на этот вопрос по-разному. Почему? А, очевидно, потому, что условная "зона перекрёста" (пример которой для лечебных решений детально обсуждался ранее) может по-разному трактоваться в различных системах здравоохранения.

При этом каждое движение вглубь разбираемого метода будет обрастать всё новыми и новыми вопросами. Сколько исследований нужно сделать, чтобы найти один рак? Какая доля пациентов получит в результате доля методов диагноз - а какая окажется в риске осложнений диагностического метода? какая часть этого риска атрибутирована к конкретной системе здравоохранения (меры безопасности и подготовка), а не к свойствам метода или пациентской группы? Какая часть этого риска модифицируема? Реально ли пациенты выигрывают в продолжительности и качестве жизни за счёт такого метода ранней диагностики?

Однако, и на этом рано ставить точку. Дело в том, что, при всех трендах на конвергенцию систем здравоохранения, и внутри систем, и в социуме в целом наблюдается огромная вариабельность образов жизни, способов ресурсного обеспечения здравоохранения, политической роли медицины и так далее. Это прямо означает, что, скажем, результаты оценки "риск упущенного рака ободочной кишки против риска тысяч напрасных колоноскопий" будут отличаться между США, Францией и Россией и по абсолютному риску находки, и по абсолютным затратам в каждом случае, и по социальному восприятию таких действий, и по правовым последствиям.

Не менее важно, что очень многие из этих исследований оценивают не только клиническую, но и финансовую сторону вопроса, и делают это преимущественно в контексте систем социального или индивидуального страхования; т.е. ситуация, когда пациент хочет взять в свои руки и управление рисками здоровью, и финансирование этого управления. Пожалуй, не будет ошибкой сказать, что, принимая на себя роль плательщика, пациент получает и право на обсуждение с ним этих рисков.

От чего предостерегает этот пост? Пожалуй, главным образом от категоричных заявлений в отношении диагностики. "Всегда делайте", "никогда не делайте", "только после ХХ лет" - это очень сильные заявления, часто делаемые с разным умыслом (от коммерциализации какого-то метода до попытки продемонстрировать знакомство со свежими профильными рекомендациями). Корректные формулировки в таких случаях - это ссылки на рекомендации и правильная их интерпретация - "низкий риск, высокие затраты, в данных случая.

Более общая трактовка такова: многие рекомендации доказательной медицины содержат не только клинический, но и медико-экономический компонент, который, вследствие региональных особенностей, может не в полной мере отражать тот набор преимуществ и недостатков метода, который применим к данному конкретному пациенту.

Ресурсы и их распределители

По итогам любопытной дикуссии с коллегами в их канале относительно старых и новых нормативных актов, я по-прежнему вижу этот вопрос как элемент общей проблемы ресурсного дефицита. Выглядит она примерно так:

1. Ресурсов здравоохранения в мире на порядок меньше, чем потребности в них, и, вероятно, меньше, чем заложено в различных программах гарантий. Эта проблема создаёт необходимость мер по приоритезации ресурсов вне зависимости от того, насколько государства приоритезируют само здравоохранение.

2. Меры приоритезации отличаются по качеству, но в целом объединяют позиции основных субъектных участников здравоохранения. Чем лучше представленность различных интересантов как субъектов - тем меры медленнее внедряются меры и тем они (вероятно) лучше продуманы.

3. Весь критикуемый коллегами российский правовой инструментарий - это в первую очередь попытка соблюсти интересы значимых субъектов: регулятора, федеральных центров, фармацевтической отрасли с учётом описанных выше ограничений. При этом отмена одного подзаконного акта никак не повлияет на возможность выполнения той же ограничительной задачи другими средствами просто в силу того, что существует практически никем не оспариваемый консенсус о необходимости такого ограничения.

4. Вне зависимости от того, как будут производиться эти ресурсные ограничения (плохо ли, хорошо ли), им будут сопутствовать и попытки сократить разрыв между ресурсом и потребностью в нём.

5. Государства неизбежно всё больше будут вовлекаться в процессы, раньше целиком бывшие вотчиной клиницистов. Наиболее широко это будет касаться применения доказательных методов лечения - что бы не вкладывалось в это понятие. Кроме того, они обязательно будут лоббировать максимальную ИИ-фикацию здравоохранения просто потому, что это самый дешёвый вариант обеспечения гарантий населению.

Коллеги просили прокомментировать новую программу государственных гарантий. В целом материал РБК мне кажется вполне адекватным, отмечу только один очень важный момент. Многие обратили внимание на то, что в программе снизилось число "случаев обращения" - и на дому, и в больницах - и на этом основании сделали вывод, что предлагается сокращать доступность медицинской помощи.

Число случаев не равно их доступности вообще. Случай - это просто усреднённое количество обращений определённого типа, на которое делятся выделенные на тип обращения средства, формируя некоторую среднюю цену. Программа государственных гарантий не использует эти значения для определения объёма индивидуальных гарантий пациенту. Индивидуальные гарантии там прописаны в виде сроков оказания медицинской помощи и номенклатуры услуг. Рискну даже предположить, что сокращение числа нормативных случаев необходимо для того, чтобы поднять среднюю цену случая и обосновать тем самым расширение номенклатуры услуг в программе государственных гарантий.

Будет ли сокращаться доступность медицинской помощи? Весьма вероятно, учитывая, что количество претендентов на неё растёт быстрее, чем бюджет ОМС (но хорошо, что в целом растёт). Связано ли это с количеством случаев в программе госгарантий? Нет, ни нормативно, ни фактически.

Дефицит кадров, как известно, это одна сторона вопроса, и та спорная. Но стоило бы посмотреть и на то, что из себя представляет медицинский кадр в контексте его способности исполнять стоящие перед ним задачи. Давайте немного вспомним\узнаем, что такое ординатура на современном этапе:

- она считается учёбой (что несколько не соответствует ни решаемым задачам, ни лучшим мировым практикам)
- денег почти не платят, стипендия в районе 15 тысяч рублей позволяет оплачивать проезд к клинике
- стандартизации навыков нет: юридически невозможно обязать к самостоятельному выполнению определённого количества процедур\вмешательств ни учебный центр со стороны ординатора, ни ординатора со стороны учебного центра
- более половины обучающихся - целевики, выдача которым диплома является государственной задачей;
- мотивации к изгнанию из ординатуры нет никакой, такие случаи единичны

Итог все, учившиеся в ординатурах, видят сами. С одинаковым дипломом и сертификатом хирургической специальности выходит и человек, который не способен сделать простейшую хирургическую обработку раны, и будущий отличник здравоохранения, который может сразу идти ответственным дежурным. Отбраковки слабых слабых специалистов на этапе обучения практически нет, все обязательные требования сводятся к выполнению довольно скромных по масштабам ритуалов аккредитации. Впрочем, само наличие аккредитации - огромный плюс по сравнению с теми временами, когда её не было, и для получения заветного сертификата нужно было просто год или два отходить в больницу.

Поэтому, возможно, параллельно с решением вопроса о дефиците кадров надо оценивать и систему их подготовки, и условия их труда, и ресурсное обеспечение этих условий.

Чем мы хуже Гаити

Вечная дискуссия про дефицит врачей продолжается. Мне кажется, что дефицита врачей нет, и данные всемирного банка (основанные на Росстатовских) демонстрируют, что традиционно врачей в России на душу населения больше, чем в среднем по миру.


А чего у нас нет? У нас не хватает:
- желающих в принципе работать в медицине после окончания ВУЗа
- желающих идти в дефицитные по кадрам (т.е. чаще всего неблагодарные по соотношению нагрузки и возмещения, не только финансового, но и морального) специальности
- эффективного использования врачебной силы (огромная административная и техническая нагрузка, не связанная с непосредственным оказанием медицинской помощи)
- качественной подготовки специалистов

Источником всех четырёх проблем является тяжёлый многолетний дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, относительно гарантий медицинской помощи. В итоге всё превращается в ту самую попытку заменить дефицит эффективного физического капитала управленческими решениями. Это может работать достаточно долго, но не может работать вечно - собственно, с накопленными дефицитами мы и имеем дело сейчас.

А история про Гаити прекрасно иллюстрирует, как долго и экономика в целом, и её отдельные отрасли чувствуют на себе последствия прежних дефицитов.

У меня два предположения о таком расхождении - одно медицинское, второе скорее социально-экономическое.

Медицинское связано с тем, что разница в критериях собственно живорождения может драматически менять показатель фертильности. Фертильность - это число живых рождений на одну женщину фертильного возраста, поэтому критерий того пациента, который является "живым" при рождении может оказывать по-настоящему колоссальное влияние на абсолютное значение этого показателя. Даже в странах с крайне эффективной системой здравоохранения в предельно благополучной последней четверти 20го столетия риск смерти в первый год жизни сопоставим с таковым для возраста 50-60 лет.

В 18-19 столетии в условиях фактического отсутствия неонатальной помощи и высокого числа факторов риска и внутриутробных инфекций (отсутствие вакцинации решительно ото всех ассоциированных вирусов и бактерий, применение непастеризованного молока и слабый санитарный контроль за мясными продуктами, повальное распространение венерических заболеваний), и преждевременных родов (от всё тех же венерических заболеваний до постоянного недоедания), и врождённых патологий (закрытость деревенской общины, сравнительно высокий уровень инбрединга) не будет большой ошибкой сказать, что смертность младенцев была не просто высокой, а чрезвычайно высокой.

При этом, разумеется, чем позже регистрируется ребёнок - тем меньше будет показатель фертильности. Если, скажем, в статистике Великобритании преобладают все родившиеся с признаками жизни дети, а во Франции - все крещёные дети (или если крещение происходит при разном прогнозе жизни), то расхождение между этими двумя показателями будет вполне объяснимо. Например, на графике прекрасно заметно, как снижение критериев живорождения в России незначительно повысило этот показатель уже в 21м столетии - впрочем, ненадолго.

Экономическое предположение объясняет "горб" роста в Англии на заре 19го столетия и связано с тем, что экономический рост позволил женщине меньше вовлекаться в работу - и, собственно, больше здоровья потратить на деторождение. Кажется, именно эта концепция была в прошлогоднем "нобеле" по экономике.

Кстати, история про не имеющую аналогов в мире французскую статистику тут уже была. И напомню, что как только к Франции были применены не национальные, а универсальные метрики, уникальность её оказалась сильно преувеличенной.

Отвлеченные управленческие заметки

Любимая фраза руководителей - что старой закалки, что поновее - "без моего решения тут ничего не делается" - в значительной степени означает как раз отказ от руководства в пользу роли приказчика, оперативного управляющего.

Руководство - это в первую очередь возможность в условиях динамически меняющегося мира заниматься оценкой новых и накапливающихся рисков, поиском направлений развития, построением внешнего контура взаимодействия управляемой единицы. Это, собственно, и составляет сущность управления - оценка и проведение в жизнь необходимых изменений в функционировании управляемого объекта, направленных на его адаптацию к постоянно меняющимся внешним условиям.

Почти наверняка можно сказать, что уровень управления процессом тем выше, чем меньше управленцы вовлечены в рутинное принятие решений и чем больше имеют ресурсов, в т.ч. временных, для оценки обстановки вовне объекта управления.


И есть у меня подозрение, что ландшафт систем здравоохранения во многом продиктован явным приоритетом оперативного управления над стратегическим. И ещё реже эта стратегическая инициатива исходит из собственно врачебной среды, гораздо чаще являясь компромиссом между врачами и политиками - или даже прямым политическим требованием.

Дальше пойдут совсем опасные мысли на тему того, отчего они не хотят идти именно в эти специальности.

Дефицит тех или иных специалистов может возникать не из-за того, что государство уделяет специальности мало внимания, а потому, что молодые врачи специалитета не хотят идти дальше учиться по той или иной специальности — первый проректор Казанского ГМУ Лайсан Мухарямова в интервью "Реальному времени".

Собственно, вот эта история про дефицит важнейшего препарата очень хорошо подсвечивает четыре взаимосвязанные проблемы:

- во-первых абсолютно коммерческий аспект всего импортозамещения; когда речь идёт о розничном продукте, который в основном будут покупать совсем не диабетики, а желающие похудеть обеспеченные граждане, импортозаместители активны, когда под вопросом практически исключительно внутрибольничная закупка - механизм даёт сбой; это - одно из последствий политик защиты рынка "третий лишний" и "первый лишний" , о которых, вероятно стоит написать отдельно

- во-вторых, всё внимание повышению рождаемости носит теоретический характер, без конкретной программы - миллиарды тратятся на экспериментальные скрининги без успешного подтверждения

- в-третьих, в итоге этого показного внимания реальные завоевания эпохи типа рекордно низкой младенческой смертности рискуют потеряться в массиве вот таких бытовых проблем здравоохранения

- наконец, такая ситуация прямо создаёт угрозы большим группа популяций: для европейской (в англоязычной литературе - Caucasian) частота резус-отрицательности составляет до 15-17%; смертность и тяжёлая инвалидизация при не проведенной профилактике резус-несовмкстимости достигают 50% от числа охваченных. Для сравнения, при тотальном проведении профилактики заболеваемость составляет 2,5 случая на 100 000 против 276 на 100 000 в странах, не проводящих такую профилактику

Тут есть ещё один очень важный аспект - большинство вузов, и столичных в том числе, крайне негативно относятся к внешнему совместительству, поскольку оно мешает выполнять нормативы по уровню заработной платы. Понятно, что любой практикующий врач основное время тратит на лечение пациентов и поэтому, исключая форматы университетской клиники (единичные в России до настоящего момент) никак не может идти преподавателем в университет по основному месту работы.


При этом, как уже отмечалось ранее, сама система медицинского образования нечувствительна к качеству подготовки врачей. Из-за отношения к дефициту врачей как к некоторой задаче с государственным решением, здравоохранение примет на первичные поликлинические должности буквально любого специалиста. Более того, в случае целевого обучения больница буквально обязана предоставить человеку место (и не имеет мотивации этого не сделать, поскольку риски "дефицита кадров" для неё наступают раньше и с куда большей вероятностью, чем потенциальные последствия некачественного первичного приёма).

Как опять-таки отмечалось ранее, на старших курсах медицинских ВУЗов, где, собственно, и преподают клинические специальности, практически не выгоняют студентов, а это значит, что единственный контроль знаний - это по сути аккредитация после окончания вуза. А дальше "дали скальпель - и крутись как хочешь".

Оказывается, если:

- осложнить выход на рынок любых зарубежных производителей за счёт непризнания любой регистрации, кроме российской, весьма недешёвой

- дополнительно демотивировать их к выходу на рынок через механизм, запрещающий участвовать в государственных торгах при наличии двух и более российских участников

- зафиксировать цены на жизненно важные препараты

то есть риск получить дефицит физраствора при растущем бюджете здравоохранения. Насколько я знаю, вменяемого единого учебника по оргздраву в России нет, но этот кейс туда прекрасно ложится.

Три толстяка как стратегическая проблема

Очень правильные слова о том, что бороться надо не столько с болезнями, сколько с факторами риска, прозвучали на полях "Биомедтеха-2024" - и в частности обратить внимание на ожирение. То самое, которое один из значительнейших факторов, объясняющих вот этот печальный график. Есть у меня, однако, некоторое сомнение в том, что ещё один показатель нацпроекта и вообще деятельность организаций системы здравоохранения вне межсекторальной политики может значимо переломить этот тренд.

Дело в том, что в современном мире ожирение - это дёшево и доступно. Хорошая физическая форма, напротив, говорит о целом ряде свойств жизни человека:
1. Наличие достаточного свободного времени (т.е. адекватной производительности труда) - с этим у нас трудно и становится всё труднее.
2. Финансовый ресурс для занятий спортом. В месте проживания подавляющего большинства граждан России уличный спорт в значительной степени ограничен как минимум погодой (и даже чтобы зимой ходить на лыжах - необходимо где-то найти подходящий парк или лесополосу),
3.Обоснованность перспективного планирования с учётом личной оценки перспектив, т.е. есть интерес вкладывать ресурсы в здоровье.
4. Наличие достаточного бюджета на питание.
5. Высокий уровень образовательной подготовки

Вот последний пункт - это про здравоохранение, про знание о здоровом и нездоровом питании, про умение рассчитать калорийность питания, набрать гарвадскую тарелку и жить счастливо до 100 лет, наводя ужас на пенсионный и медицинский фонды. А остальное - чисто межсекторальная история: субсидировать ли производителей салатов, фиксировать ли цены на красную рыбу, вводить дополнительные налоги на свиноводство и гамбургеровый сбор? Открывать ли бесплатные секции по всей стране с покупкой спортивной униформы за счёт государства, освобождать ли от налогообложения спортивные клубы? Вводить для работодателей штрафы за переработку сотрудников? На эти вопросы Минздрав ответить сам не может. А вот будут или нет за это отвечать другие игроки - вопрос без явного ответа.

Социальные итоги околомедицинского творчества

Юбилей "Доктора Хауса", мною лично не слишком любимого, заставил задуматься о теме, которая, кажется, мало затронута в академической литературе: как различные популярные и нишевые художественные произведения о медицине и про медицину повлияли на сферу здравоохранения. Сколько человек, прочитав Булгакова или Кронина, приняли решение пойти в медицину - а сколько, ужаснувшись реалиям Шайна или Селина, отказались. Поднял ли "Доктор Хаус" планку ожиданий от медицинской помощи (и не уронили ли её ненароком "Клиника" и "Интерны")?

Удивительным образом беглый поиск таких исследований показывает удивительно небольшой спектр работ давностью по 15-20 лет, а новых почти нет. При этом определённые количественные тренды заметны - скажем, G. Flores из 2004го предполагает на основании анализа 131 фильма, что идеалистический образ врачей стал со временем всё более редок в фильмах. Отличная тема для публикаций (а может и диссертации) - свежая, востребованная и удивительным образом бесконфликтная - обидеть кого-то таким анализом будет очень трудно.