Резистентная гипертензия: алгоритм действий врача

После постановки диагноза резистентной гипертонии (РГ) лечение остается сложной задачей. Эффективная терапия должна сочетать изменение образа жизни и оптимизацию лечения.

Диета: потребление цельного зерна, овощей, фруктов и обезжиренных молочных продуктов, ограничение потребления насыщенных жиров и сахара.

Пациентам с РГ рекомендована средиземноморская диета. В исследовании, включавшем 15 пациентов с РГ, самостоятельное ограничение натрия в рационе питания привело к значительному снижению АД и экскреции натрия с мочой через 2 недели.

Регулярная физическая активность улучшает здоровье сердечно-сосудистой системы за счет снижения воспаления и улучшения липидного профиля. Было обнаружено, что как аэробная, так и силовая физическая активность снижают САД и ДАД. В исследовании EnRicH 12-недельная программа аэробных тренировок средней интенсивности привела к снижению амбулаторного САД и ДАД на 7,1 и 5,7 мм рт. ст. соответственно.

Значительную роль оказывает нормализация массы тела пациентов. В исследовании GATEWAY, включавшем пациентов с гипертонией и ИМТ от 30 до 39,9 кг/м кв., распространенность РГ значительно снизилась после проведения бариатрической операции.

Согласно рекомендациям ESH, эффективное фармакологическое лечение РГ должно сочетать рационализацию текущих лекарств и последовательное добавление антигипертензивного препарата к существующей тройной терапии.

Комбинированную терапию следует использовать в оптимальных или максимально переносимых дозах с учетом:
🔴возраста пациента,
🔴показаний к определенным классам препаратов,
🔴существующих сопутствующих заболеваний,
🔴рисков взаимодействия лекарств.

🔸 У пациентов с рСКФ ≥45 мл/мин/1,73 м кв., получающих гидрохлоротиазид, дозировка препарата может быть увеличена. Поскольку гидрохлоротиазид теряет способность вызывать натрийурез при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м кв., в таких случаях препарат можно заменить на тиазидоподобный диуретик более длительного действия (например, индапамид или хлорталидон).

🔸 Если рСКФ <30 мл/мин/1,73 м кв., не следует использовать индапамид, тогда как дозы хлорталидона возможно увеличить до 50 мг в день. Если эта стратегия не эффективна, то тиазидные диуретики можно заменить петлевыми диуретиками (например, фуросемидом, буметанидом или торасемидом).

Если АД не достигло целевого уровня, то после оптимизации текущей терапии следует рассмотреть возможность постепенного добавления других препаратов,.

🔸 У пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м кв. и концентрации калия в плазме >4,5 ммоль/л, следует использовать с осторожностью спиронолактон.

После начала лечения необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме и рСКФ (ежегодно или с интервалом в 3–6 месяцев). Спиронолактон может вызывать гинекомастию, болезненность молочных желез, импотенцию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как финеренон (одобрен для лечения пациентов с диабетической ХБП), могут стать дополнительными альтернативами спиронолактону в будущем.

При непереносимости спиронолактона можно назначить:
🔴амилорид,
🔴β-блокаторы (бисопролол 5–10 мг/день),
🔴антагонисты α-1 (доксазозин с пролонгированным высвобождением 4–8 мг/день),
🔴центрально действующие препараты (агонист α-адренергических рецепторов клонидин 0,1–0,3 мг два раза в день).

Прямые вазодилататоры (гидралазин или миноксидил), следует использовать с осторожностью, так как они могут вызывать сильную задержку жидкости и тахикардию через рефлекторную симпатическую активацию.

#наглядно@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Дорогие коллеги!

Ежегодно в этот день мы отмечаем профессиональный праздник – Всемирный день кардиолога. Его ввели в 2000 году по инициативе Всемирной федерации сердца (World Heart Federation, WHF).

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее место: ими страдает более 23 млн россиян, а среди всех причин смертей их доля достигает 57%. Именно поэтому ваш труд по сохранению здоровья и жизни пациентов так ценен и важен!

Ваши глубокие знания медицины, многогранный опыт, внимание к каждому пациенту в буквальном смысле заставляют биться сердца. Заподозрить тяжёлое патологическое состояние, провести грамотную диагностику и своевременно назначить лечение дорогого стоит, и зачастую цена этому – спасенная жизнь человека.

Поздравляем с праздником и сердечно благодарим за самоотверженный труд, милосердие и высочайший профессионализм! Желаем открытия новых горизонтов и крепкого здоровья вам и вашим пациентам!

➡️ Составили для вас подборку самых сердечных номеров одного из наших любимых журналов Non Nocere: все материалы по ссылкам вы можете прочитать совершенно бесплатно!

1️⃣ Всем по сердцу. Кардиология для терапевтов

2️⃣ В самое сердце. Кардиология для терапевтов

3️⃣ Разбитое сердце. Изучаем, диагностируем, лечим

4️⃣ Каждому сердцу. Кардиология для терапевтов

5️⃣ Изменения в рекомендациях Европейского общества кардиологов из последнего кардиономера!

#поздравление@cardiosphera

🫀Подписывайтесь на канал Cardiosphera | Кардиология для специалистов

💬 Вступайте в чат и общайтесь с коллегами

Антидепрессанты при хронических болях в пояснице не помогают?

В новом систематическом обзоре рандомизированных испытаний от Кокрейна были получены неоднозначные данные об эффективности антидепрессантов, которые широко применяются для лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины и/или ассоциированной боли в нижних конечностях.

✅ У большинства участников боль длилась более трех месяцев (в среднем от 18 месяцев до 20 лет).

✅ Для неспецифических болей в пояснице ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, вероятно, немного снижают интенсивность боли (на 3–7 пунктов по шкале от 0 до 100).

✅ Также отмечено едва ощутимое уменьшение показателей нетрудоспособности по шкалам при наблюдении в короткосрочном периоде (умеренная убедительность доказательств).

Ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты, вероятно, не снижают интенсивность боли, однако могут влиять на трудоспособность. Убедительных данных по другим антидепрессантам получено не было.

Доказательства эффективности антидепрессантов при ишиалгии имеют смешанный уровень убедительности. При этом ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и трициклические антидепрессанты заслуживают дальнейшего изучения, заключают авторы.

#новости@newtjournal

🩺 В 1908 году в Швеции впервые прошел день борьбы с туберкулезом. В знак солидарности с больными мужчины вдевали в петлицы, а женщины прикалывали к шляпам или платью целлулоидный цветок белой ромашки.

🌸Ромашка была символом «природного антибиотика», входившего в состав средств народной медицины, и одновременно любви, уязвимости и ранимости. Доходы от продажи цветков шли на помощь больным. Именно тогда белая ромашка и стала символом борьбы с туберкулезом.

🫁Сегодня большинство случаев туберкулеза приходится на развивающиеся страны, но и российскому терапевту нельзя терять бдительность.

➡️ Изучите внимательно алгоритм, который поможет вам вовремя заподозрить опасное заболевание. Подробности – совсем скоро в июльском номере журнала! Следите за анонсами!

#anamnesis_morbi@newtjournal

🔔 Июльский номер Non Nocere уже здесь!

Женское здоровье — вот такую thema principale выбрали мы в этот раз, не привязывая ее ни к 8 Марта, ни ко Дню матери. Потому что это ежедневная забота, основа силы, спокойствия и счастья ваших пациенток в течение всего года.

В выпуске:

🔹 Послеродовые изменения — как их правильно диагностировать?
🔹 Цистоуретриты, микрофлора влагалища — сложные вопросы, простые ответы.
🔹 Современные пробиотики — кому можно доверять?
🔹 Планирование беременности и онконастороженность — профилактика без паники.

А ещё:

🔸 Антибиотики при беременности — где грань безопасности?
🔸 Недержание мочи — междисциплинарный подход.
🔸 Рак шейки матки — что нужно знать каждой женщине.

И немного «неженского» — для баланса 😉

📌 Читайте уже сейчас по подписке электронную версию и совсем скоро ждите бумажную в почтовых ящиках.

#новый_номер@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

Ничего не понятно: как найти причину лихорадки неясного генеза?

Петерсдорф Р. (Petersdorf R.) и Бисон П. (Beeson P.) в 1961 году предложили критерии длительной лихорадки, то есть лихорадки неизвестного генеза (ЛНГ), определяемой как повышение температуры тела выше 38,3 °C (101°F) в течение более 3 недель, которое остается недиагностированным после обследования в условиях стационара.

Однако, так как обследование при лихорадке неизвестного происхождения также проводят и амбулаторно, Дюрак Д. (Durack D.) и Стрит А. (Street A.) внесли поправку в это определение: неясность диагноза после 3 визитов к врачу или 3-дневного обследования в стационаре.

Дифференциальная диагностика лихорадки неизвестного происхождения остается сложной задачей и включает более 200 состояний. Около 10-25% случаев так и остается без окончательного диагноза.

Согласно обобщенным данным за последние три декады наблюдений, наиболее частыми причинами ЛНГ являются:

🔸инфекции 40% (16-55%),
🔸опухолевые заболевания 20% (7-35,4%),
🔸воспалительные заболевания соединительной ткани 20% (11-34%),
🔸прочие причины 10% (3,5-19%)
🔸и в 10% (7-25,6%) случаев причина остается неустановленной.

Сегодня не существует общепринятых рекомендаций и алгоритмов, поэтому этапность выявления причины ЛНГ базируется на принципе рациональной медицины, большого пула эмпирических наблюдений в рутинной клинической практике, а также экономической целесообразности.

Таким образом, ключевой подход в диагностике ЛНГ – это принцип «от простого к сложному», который реализуют в несколько этапов.

💡 Пока нет универсального диагностического алгоритма ЛНГ, равно как и разработанных клинических рекомендаций в России и за рубежом. Однако наша редакция тщательно обобщила максимум достоверных источников и составила для вас наглядную схему на основе имеющихся данных.

➡️ Больше схем, таблиц и разъяснений по диагностике ЛНГ смотрите в последнем номере журнала Non Nocere.

#anamnesis_morbi@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

😱Впервые в истории была зафиксирована фрагментация и миграция тромба в реальном времени

Уникальный клинический случай опубликовали специалисты из клиники Мейо (Рочестер, Миннесота, США).

У пациента с тромбозом магистральных вен нижних конечностей во время проведения дуплексного сканирования внезапно произошла фрагментация и миграция тромботических масс в кровеносные сосуды легких (тромбоэмболия).

➡️ Смотрите, как помочь пациентам избежать такого опасного осложнения, вовремя провести диагностику и лечение

#новость@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

❗️Жёсткий контроль уровня сахара в крови сразу после выявления сахарного диабета 2 типа (СД2) — особенно на фоне терапии метформином — значительно снижает пожизненный риск осложнений и смертности, связанных с этим заболеванием.

💡 Это ключевой, но не единственный вывод 42-летнего исследования UKPDS — одного из самых масштабных и авторитетных проектов в области диабетологии. Эксперты собрали и проанализировали колоссальный объём данных, которые изменили подход к лечению СД2.

➡️ Изучите все результаты UKPDS в нашем новом интерактивном материале! А заодно проверьте свои знания — пройдите квиз по диагностике и лечению диабета.

#новость@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

🤩Метод на основе CRISPR позволил нормализовать работу клеток с трисомией 21

Исследователи из Университета Миэ, Япония, применили технологию CRISPR/Cas9 для удаления лишней копии 21-й хромосомы — основной причины синдрома Дауна. Результаты опубликованы в журнале PNAS Nexus.

Японские ученые использовали метод аллель-специфического редактирования, чтобы CRISPR-ферменты воздействовали только на клетки с трисомией. После удаления лишней хромосомы в клетках была зафиксирована нормализация генной экспрессии.

Активизировались гены, связанные с развитием нервной системы, замедлились метаболические процессы. Клетки начали расти быстрее, чем до редактирования.

🧬Также метод протестировали на фибробластах кожи, взятых у людей с синдромом Дауна. В ряде случаев редактирование прошло успешно и хромосома была удалена.

❌Однако ученые подчеркивают, что технология пока далека от клинического применения: возможны эффекты на здоровые клетки. Сейчас команда работает над точечной настройкой метода, чтобы исключить нежелательные воздействия.

#новость@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

🩸Железодефицитные состояния: что о них должен знать каждый терапевт?

Автор статьи «Дефицитное время» из нового номера Non Nocere, д.м.н., профессор, заведующая научно-клиническим отделом орфанных заболеваний, заведующая отделением гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России Елена Алексеевна Лукина ответила на ряд вопросов.

❓Существует ли понятие прелатентного дефицита железа?

Такого понятия нет. Я не соглашусь с коллегами, которые его ввели. Подчеркну: правильная терминология имеет важное значение. Есть латентный дефицит, когда истощены запасы железа в отсутствие железодефицитного эритропоэза и анемии.

❓В какой дозе необходимо использовать железо при латентном дефиците?

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и отечественным клиническим протоколам, при латентном ферродефиците профилактические дозы составляют 40-60 мг в сутки.

В этом случае целесообразно назначение препаратов либо в интермиттирующем режиме (через день), либо 10-14 раз в месяц, например у менструирующих женщин. Это вполне опробованные и показавшие свою эффективность схемы.

❓Если содержание ферритина после терапии препаратами железа нормализовалось, следует ли прекращать их прием?

Это непростой вопрос. Если у пациента в неосложненной клинической ситуации наблюдают лишь абсолютный дефицит железа, то нормализация уровня ферритина указывает на адекватные запасы микроэлемента в организме.

Тогда лечение можно закончить, но в целях оценки стойкости эффекта нужно контролировать показатели периферической крови минимум 1 раз в месяц на протяжении года.

Однако при некоторых состояниях снижение уровня ферритина абсолютно не отражает действительность. Например, при циррозе печени низкая концентрация ферритина может быть трактована неправильно.

При ряде гематологических заболеваний его низкое содержание соответствует активности самого патологического процесса. То есть опираться только на один показатель довольно рискованно.

Для принятия решения необходимо использовать панель с четырьмя параметрами – ферритин, трансферрин, ОЖСС и НТЖ – и учитывать результаты гемограммы.

❓При дозе железа 120 мг, как указано в клинических рекомендациях, тоже наблюдают слизистые блоки всасывания на следующие сутки. Действительно ли возможно такое явление?

Это как раз данные работы, которую я цитировала. В ней показано, что лишь при приеме от 40 до 80 мг препарата нет большого повышения гепсидина и тот самый мукозальный блок отсутствует либо выражен незначительно.

Чем выше доза (более 80 и особенно 120-240 мг), тем больше вероятность блокировки.

Назначение таких доз допустимо, однако целесообразность этого весьма сомнительна и здесь наиболее предпочтительна именно интермиттирующая схема приема - через день, потому что за 48 часов этот блок уходит.

❓Через какое время от начала терапии препаратами железа следует оценивать уровень ферритина?

Для начала все же необходимо ориентироваться на показатели периферической крови. Если за 2 недели у пациента нет положительного результата, следует усомниться в диагнозе или искать кровопотерю либо другие причины железодефицита.

Обычно хороший ответ виден в течение 2 недель.

➡️ Полный текст статьи – в седьмом номере Non Nocere

#anamnesis_morbi@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

🩺Новый американский гайд по артериальной гипертензии перевели на русский язык!

Смотрите перечень самых главных пунктов ⬇️

1️⃣ Высокое артериальное давление – наиболее распространенный и поддающийся модификации фактор ССЗ. Общая цель лечения артериального давления – <130/80 мм рт. ст. для всех взрослых. Крайне желательно стремиться к еще более низким цифрам – менее 120/80 мм. рт. ст.

2️⃣ Важно проводить скрининг и профилактику высокого артериального давления, вовремя выявлять пациентов с признаками артериальной гипертензии. К лечению также необходим комплексный подход.

3️⃣ Артериальное давление классифицируется в следующих рамках:

🔸нормальное: систолическое <120 мм рт. ст. и диастолическое <80 мм рт. ст.;
🔸повышенное артериальное давление - как систолическое 120-129 мм рт. ст. и <80 мм рт. ст. диастолического давления;
🔸гипертония 1 стадии - систолическое давление 130-139 мм рт. ст. или диастолическое давление 80-89 мм рт. ст.,
🔸гипертония 2 стадии - систолическое давление≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст.

4️⃣Для всех взрослых настоятельно рекомендуется изменить образ жизни, включая:

🔸поддержание или достижение здорового веса,
🔸следование схеме здорового питания (например, DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension]),
🔸снижение потребления натрия,
🔸увеличение потребления калия,
🔸программа умеренной физической активности,
🔸управление стрессом,
🔸снижение или отказ от употребления алкоголя.

5️⃣ Всем взрослым со средним артериальным давлением рекомендуется начать медикаментозную терапию для снижения артериального давления в дополнение к мероприятиям, направленным на коррекцию образа жизни.

🔵≥140/90 мм рт. ст. и/или для отдельных взрослых со средним артериальным давлением
🔵≥ 130/80 мм рт. ст., имеющих клинические сердечно-сосудистые заболевания, предшествующий инсульт, диабет, хроническую болезнь почек или повышенный 10-летний прогнозируемый сердечно-сосудистый риск≥ 7,5%, определенный PREVENT™ (Predicting Risk of CVD EVENTs).

6️⃣ Взрослым со средним артериальным давлением ≥130/80 мм рт. ст. и более низким 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний, PREVENT <7,5%, рекомендуется начать медикаментозную терапию для снижения артериального давления, если среднее артериальное давление остается
≥130/80 мм рт. ст. после первоначального 3-6 месячного курса модификации образа жизни.

7️⃣ Для всех взрослых с гипертонией 2-й стадии начало антигипертензивной терапии двумя препаратами первого ряда разных классов в виде одной таблетки с фиксированной дозировкой предпочтительнее, чем двумя отдельными таблетками.

8️⃣ Домашний мониторинг артериального давления помогает улучшить контроль АГ. Но необходимо использовать только медицинские тонометры. Устройства без манжеты, в том числе «умные часы», не дают достоверных результатов.

9️⃣ Тяжелая гипертензия у небеременных (>180/120 мм рт. ст.) без признаков острого повреждения органов-мишеней должна оцениваться и лечиться в амбулаторных условиях.

1️⃣0️⃣ Беременным женщинам следует рассмотреть возможность применения аспирина в низких дозах для предотвращения преэклампсии. Высокое артериальное давление во время беременности предсказывает высокое артериальное давление на всю оставшуюся жизнь. Учитывая это, новые рекомендации уделяют больше внимания беременности, чем предыдущие.

#anamnesis_morbi@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

🧐А вы знали, что необязательно ждать отправку вашего любимого журнала по почте?

Ведь вы всегда можете купить номера Non Nocere в нашем новом магазине на OZON! Сейчас тут в наличии все-все выпуски 2025 года!

А еще мы есть на Яндекс.Маркете, посмотрите.

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!