#Novartis #Zolgensma #ЕС #КМЛП #CMC #ускоренная_процедура

Комитет по лекарственны препаратам для медицинского применения (КМЛП, CHMP) Европейского агентства по лекарствам (EMA) объявил об увеличении сроков рассмотрения заявления на разрешение на продажу генотерапевтического препарата Zolgensma (онасемногена абепарвовек) в связи с многочисленными вопросами к производству и контролю качества (chemistry, manufacturing, and controls, CMC) препарата.

КМЛП принял решение об отказе от ускоренной экспертизы (accelerated assessment) и применении стандартных сроков рассмотрения (210 дней вместо 150 дней). Тем самым комитет показал, что он вправе не только согласовывать возможность сокращенных сроков оценки регистрационного досье, но и менять свое решение в связи с обнаружением новых обстоятельств, давая себя возможность рассмотреть дело по существу.

Это очередная неприятная новость для препарата, в отношении которого уже проводится расследование американским регулятором из-за манипуляции данными (поиск по Мета-Ф #Zolgensma).

#статьи #наука #регуляторика #article #CurrentlyReading #КлинФарм #биотехнология 💊

Дайджест статей (doi — по запросу) по разработке и регуляторике лекарств, а также по другим темам, которые показались интересными и полезными, прочитанных/просмотренных за последние 4 недели. Привел комментарии, поскольку содержащиеся в них сведения счел заслуживающими внимания.

#Клиническая фармакология
Intracellular and Intraorgan Concentrations of Small Molecule Drugs: Theory, Uncertainties in Infectious Diseases and Oncology, and Promise
Комм.: важная статья в области фармакокинетики, указывающая на многочисленные заблуждения в области методов количественной оценки влияния свободных и связанных концентраций действующего вещества в различных ФК-камерах (центральной, периферической, внутриклеточной и т. д.) Основной посыл: многие наши расчеты в ФК основываются на неверных допущениях и предположениях, в частности на оценке концентрации в крови и значениях связи с белками. Важна практически исключительно только свободная концентрация действующего вещества в месте связывания со своим рецептором (на поверхности мембраны, в толще мембраны, внутри клетки). В этой связи видится необходимость разработки веществ с высокой липофильностью, а также отказ от оценки ненужных параметров, требуется разработка надежных методов количественного определения свободных концентраций в тканях и клетках. Очень важная статья, требующая осмысления.

PBPK models for evaluating membrane transporter mediated DDIs: Current capabilities, case studies, future opportunities and recommendations
Комм.: переносчики являются пока не до конца изученным фактором, сильно влияющим на биодоступность действующего вещества в месте действия. В статье рассматриваются методы моделирования фармакокинетики на основе физиологии (PBPK) для прогнозирования влияния переносчиков на лекарственные взаимодействия.

The future of microbiome‐based therapeutics in clinical applications
Комм.: рассматривается важная роль микробиоты в модификации фармакокинетики традиционных лекарств.

#AI-ИИ
Reporting guidelines for clinical trials evaluating artificial intelligence interventions are needed
Комм.: обсуждение необходимости стандартов отчетности для клинических исследований с использованием искусственного интеллекта, аналогичных стандартам CONSORT и SPIRIT.

#Биотехнология
Immunogenicity of Cas9 Protein
Комм.: поскольку белок Cas9 комплекса CRISPR-Cas9 имеет микробное происхождение (обычно стафилококк или стрептококк), то у некоторых людей могут быть предшествующие антитела, инактивирующие метод редактирования генома. Рассматриваются различные подходы снижения иммуногенности, включая использование других бактерий или архей, а также создание неиммуногенных Cas9.

Drug Regulation in the Era of Individualized Therapies
Комм.: статья в NEJM от руководства FDA по поводу проблем регулирования препаратов, разрабатываемых под индивидуальные нужды. В частности, речь об АСО лечения нейронального цероидного липофусциноза у конкретного человека.

Patient-Customized Oligonucleotide Therapy for a Rare Genetic Disease
Комм.: само описание случая разработки индивидуализированной терапии на основе АСО для лечения нейронального цероидного липофусциноза у конкретного человека.

A multi-company assessment of submicron particle levels by NTA and RMM in a wide range of late-phase clinical and commercial biotechnology-derived protein products
Комм.: новые методы оценки субмикронных механических включений в биотехнологических препаратах. Важность этой проблемы и глубина ее изучения обусловлены тем, что эти частицы (агрегаты) являются одной из основных причин иммуногенности.

#Качество
Risk Based Approach to Lot Release
Комм.: внедрение риск-ориентированных подходов к выпуску серий лекарственных препаратов. Подход предполагает адаптивное определение размера выборки, основание вероятности, что препарата соответствует спецификациям и процедуру принятия решений о выпуске серий.

Commentary on the Benefits of US Pharmacopeial Standards: A Generic Pharmaceutical Industry Survey
Комм.: отрасль количественно характеризует пользу фармакопейных стандартов (USP) для ускорения вывода на рынок США воспроизведенных лекарственных препаратов.

Quality and Equivalence of Topical Products: A Critical Appraisal
Комм.: хорошая статья, объясняющая, что локальные формы (мази, кремы, гели и т. д.) являются сложными лекарственными формуляциями с биофармацевтической точки зрения (т. е. с точки зрения обеспечения однородности абсорбции и биодоступности действующего вещества). Проблема сопоставимости двух препаратов рассматривается на 5 уровнях (Q1–Q5): одинаковость качественного состава, одинаковость количественного состава, одинаковость микроструктуры, функциональная одинаковость/одинаковость введения и, наконец, одинаковость эффективности.

#Клиника
Clinical Approach to Lactose Intolerance
Комм.: краткое освещение проблемы непереносимости лактозы и методы ее лечения. В отсутствие редкого генетического дефицита небольшие количества (до стакана молока) лактозы могут переноситься, особенно если тренировать кишечную микрофлору.

Passive immunotherapies targeting amyloid beta and tau oligomers in Alzheimer’s disease
Комм.: возврат к проблеме профилактики болезни Альцгеймера моноклональными антителами. Одна из современных теорий предполагает, что токсичными являются не полимеры, а олигомеры амилоидного белка, на который и направлены современные моноклональные антитела, однако их применение следует начинать раньше, чем преклиническая стадия болезни.

#Биофармацевтика
Preformulation studies and enabling formulation selection for an insoluble compound at preclinical stage—from in vitro, in silico to in vivo
Комм.: к вопросу обеспечения достаточной биодоступности малорастворимых веществ на доклиническом этапе в целях оценки ФД и токсичности. В данном случае использован подход создания твердой дисперсии.

#Регуляторика
European Medicines Agency’s Priority Medicines (PRIME) scheme at 2 years: An evaluation of clinical studies supporting eligible drugs
Комм.: рассматривается опыт европейской программы поддержки разработки лекарств, значимых для здравоохранения (в США этой прорывная терапия, в ЕС — PRIME). Двухлетний опыт говорит, что удалось поддержать ряд многообещающих проектов в областях медицины, сильно нуждающихся в новых фармакологических подходах.

European drug regulator fears return to days of data secrecy
Комм.: в Европейском суде находятся дела, направленные на опротестование положения о прозрачности клинических исследований. Их исход окончательно решит, будут ли публиковаться данные КИ в открытом доступе в ЕС.

Evaluation of Therapeutics for Severely-Debilitating or Life Threatening Diseases or Conditions: Defining Scope to Enable Global Guidance Development
Комм.: коллектив разработчиков призывает ввести упрощенные процедуры разработки лекарств, предназначенных для лечения тяжело инвалидизирующих или жизнеугрожающих заболеваний, аналогичные упрощенным процедурам разработки противоопухолевых лекарств (см. например ICH S9). При этих заболеваниях оправданно снизить регуляторную нагрузку для ускорения разработки.

#Фармаконадзор
Improving the Safety of Medicines in the EU: From signals to action
Комм.: европейские регуляторы описывают, что фармаконадзору в ЕС удалось сделать за последние годы за счет создания продуманной системы выявления, оценки и минимизации сигналов/рисков.

#гомеопатия #регуляторика #США #FDA #ЕС #совершенствование_законотворчества

На прошлой недель американский лекарственный регулятор (FDA) принял ряд регуляторных мер в отношении гомеопатических препаратов: (1) отменил действие внутренней процедуры по упрощенному выводу гомеопатических лекарств на рынок США (т. н. CPG 400.400 от 1988 г.), (2) отказал в удовлетворении обращения группы граждан, выступавших в поддержку сохранения действия CPG 400.400, и (3) обновил проект указаний по регулированию гомеопатических препаратов.

В зависимости от того, на чьей вы стороне, меры можно считать либо недостаточными, либо избыточными.

За прошлые годы выяснилось, что гомеопатические препараты могут представлять опасность не только с точки зрения позднего оказания медицинской помощи, но и с точки зрения ненадлежащего производства и контроля качества, поскольку в ряд препаратов попадали токсичные дозы гомеопатического сырья, например экстрактов красавки (белладонны), которые вызывали летальные исходы у маленьких детей при применении в качестве гомеопатических гелей для облегчения прорезывания зубов.

В этой связи FDA посчитала, что гомеопатические препараты не являются по умолчанию безопасными и требуют регулирования с помощью подходов, основанных на риске (еще раз о важности ICH Q9). К рисковым категориям гомеопатических препаратов относятся таковые, (i) имеющие сообщения о небезопасности, (ii) содержащие потенциально токсичные или небезопасные ингредиенты, (iii) предусматривающие парентеральные/ингаляционные пути введения, (iv) предназначенные для лечения серьезных или жизнеугрожающих заболеваний, (v) направленные на уязвимые категории, (vi) препараты, которые могут вызывать проблемы с точки зрения качества.

Гомеопатические препараты, подпадающие под эти категории, могут начать регулироваться в соответствии с Федеральным законом о продуктах питания, лекарства и косметике, предусматривая подтверждение качества, безопасности и эффективности (в соответствующих случаях), прежде чем быть выведенными на рынок. Обсуждение проекта указаний продлится до конца января 2020 г.

В связи с этим шагом американцев также интересна мера, принятая европейскими законодателями. По результатам принятия Межинституционального соглашения о совершенствовании законотворчества в 2016 г. Европейский парламент и Совет приняли регламент, который внес изменения в десятки отраслевых нормативно-правовых актов ЕС с целью усовершенствования процедуры делегирования Европейским парламентом и Советом Европы своих полномочий Еврокомиссии. Одним из таких актов, претерпевших изменения является Директива 2001/83/EC о кодексе Сообщества о лекарственных препаратах для медицинского применения.

В частности, внесено исправление во второй подпараграф параграфа 1 статьи 14, которая устанавливает условия упрощенной регистрации гомеопатических препаратов. Новая норма гласит: «Комиссия наделяется полномочиями принимать делегированные акты в соответствии со статьей 121a, исправляющие третий пункт первого подпараграфа, если того требуют новые научные доказательства».

При этом первый подпараграф звучит следующим образом:

1. Особой упрощенной процедуре регистрации подлежат только те гомеопатические лекарственные препараты, которые соответствуют всем нижеперечисленным критериям:

— их принимают внутрь или применяют наружно;

— в информации о лекарственном препарате или иной информации о нем отсутствует упоминание показаний к применению;

— они приготовлены в достаточном разведении, обеспечивающем безопасность лекарственного препарата; в частности, лекарственный препарат не может содержать более 1/10 000 части матричной настойки или более 1/100 наименьшей дозы действующего вещества, применяемого в аллопатии, наличие которого в аллопатическом лекарственном препарате требует предоставления рецепта врача.

Таким образом, Еврокомиссии делегированы полномочия исправлять требования, предъявляемые к безопасному разведению.

Пока уведомления о внесении новых исправлений в фармацевтическое законодательство ЕС не приходили (любой может подписаться на рассылку Еврокомиссии о предложениях по изменению законодательства ЕС).

#дефицит_лекарств #дефектура #США #FDA #проблемная_группа

В 2018 г. к американскому лекарственному регулятору (FDA) обратилась группа конгрессменов из верхней и нижней палат Конгресса в связи с проблемой дефицита лекарств. В ответ на это под эгидой FDA была создана Проблемная группа по дефектуре лекарств (Drug Shortages Task Force), в которую помимо основных подразделений самого регулятора, вошли представители Антинаркотической службы, Федерального казначейства, Федеральной торговой комиссии, Департамента по делам ветеранов, Министерства обороны, Центров по оказанию льготной медицинской помощи (CMS — Centers for Medicare and Medicaid Services) и др. федеральных ведомств.

Уже примерно через год проблемная группа составила отчет, содержащий анализ первопричин нехватки лекарств на американском рынке и предлагающий различные меры/рекомендации по улучшению доступности лекарств.

По оценке проблемной группы первопричинами дефицита лекарства являются:

- недостаточные стимулирующие меры для производителей, чтобы они производили менее прибыльные лекарства

- рынок не распознает и не вознаграждает производителей, имеющих «зрелые системы качества» (поиск по Мета-Ф #зрелость), которые сосредоточены на непрерывном совершенствовании и раннем обнаружении проблем в цепях поставок и

- логистические и регуляторные затруднения, которые затрудняют восстановление рынка после сбоя.

В отчете содержатся рекомендации приводятся рекомендации по систематическому решению проблем нехватки лекарств, в том числе:

- получение общего понимания влияния дефектуры лекарств на пациентов и понимание практики заключения контрактов, которые могут приводить к дефицитам

- разработка системы ранжирования для стимуляции фармацевтических производителей инвестировать в достижение зрелости управления качеством на своих предприятиях и

- стимулирование долгосрочных контрактов в частном секторе (например, с плательщиками, покупателями, включая групповых покупателей), чтобы обеспечить надежные поставки важных для медицины лекарств. Эти меры включают финансовые вознаграждения за непрерывное производство, особенно старых генериков; поощрение производителей за наличие зрелой системы управления качеством; совершенствование обмена данными; требование о наличии плана управления рисками с точки зрения дефицита лекарств; подходы к удлинению сроков годности; принятие руководства ICH Q12 по техническим и регуляторным подходам к управлению жизненным циклом для качества (документ может быть принят уже в этом году).

На основании отчета предлагается внести изменения в законодательство, в связи с чем в закон о бюджете на 2020 г. внесены соответствующие положения.

В отношении подходов работы с дефицитом лекарств в ЕС поиск по Мета-Ф дефицит_лекарств #дефектура.

#США #АФИ #импортозамещение #локальное_производство #FDA #Конгресс

На недавнем заседании Комитета по внутренней энергетике и коммерции (подкомитет по здравоохранению) Палаты представителей Конгресса США рассматривался вопрос обеспечения страны лекарствами и активными фармацевтическими ингредиентами (лекарственными/действующими веществами).

Со слов директора Центра экспертизы и изучения лекарств (CDER) Администрации по продуктам питания и лекарствам (FDA) Janet Woodcock, которая традиционно была приглашена на слушания, регулятор не знает об объемах АФИ, поступающих из Китая или других стран. Ему известно лишь о числе одобренных производственных объектов.

По словам [непотопляемой] Уодкок, в Китае расположено 230 объектов, производящих АФИ, что составляет около 13 % от всех производственных площадок, снабжающих США лекарственными веществами. В самих США расположено 510 площадок или 28 %. Оставшиеся 59 % (1048) производственных площадок находятся в других странах.

В рамках заседания FDA запросила у Конгресса полномочия получать от производителей данные в реальном времени о поставках и доступности лекарств, чтобы оперативно реагировать на возникающие дефектуры, а также ресурсы для расширения инспекционной службы, которая сократилась за последние годы.

Обсуждались на заседании и (1) угрозы для США со стороны эксклюзивных производителей АФИ, которые не производятся в стране, в частности, теоретический потенциальный отказ Китая от поставок; (2) необходимость проведения зарубежных инспекций без предупреждения и сложности с этим; (3) экономическую эффективность производства АФИ за рубежом (производство в Китае или Индии на 30–40 % дешевле, чем в США).

Принятые решения будут отражены в законе о бюджете на 2020 г.

#валидация #аналитика #иммуногенность #регуляторика #RA #FDA #БЭ #PharmAdvisor #лекарства

Указания FDA для отрасли «Испытание терапевтических белковых препаратов на иммуногенность: разработка и валидация анализов для обнаружения антител к лекарству» в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ указания Администрации по продуктам питания и лекарствам США (FDA) для отрасли «Испытание терапевтических белковых препаратов на иммуногенность: разработка и валидация анализов для обнаружения антител к лекарству», пересмотренная редакция которых утверждена агентством в январе 2019 г. Документ разрабатывался на протяжении более чем десяти лет и предварительно был представлен в двух проектах.

Иммунный ответ на терапевтические белковые препараты, многие из которых являются препаратами моноклональных антител, может влиять на их фармакокинетику, фармакодинамику, безопасность и эффективность. Клинические эффекты иммунного ответа у субъектов высоко вариабельны, простираясь от неопределяемого влияния до экстремально вредного (тяжелые анафилактические реакции, неэффективность и др.).

Обнаружение и распознание антител к белковым препаратам, некоторые из которых могут содержать эндогенные эпитопы, — нетривиальная задача, поэтому для регламентации подходов к валидации методов оценки иммуногенности потребовалось самостоятельное руководство, по размерам сопоставимое с базовым руководством по валидации хроматографических методов и анализов связывания лиганда, которое мы опубликовали ранее.

Документ FDA хорошо освещает важные аспекты разработки анализов на иммуногенность и объясняет причины необходимости принятия специфичных мер для получения достоверных результатов о наличии антител и их характеристике (например, титре и нейтрализующей способности).

Поскольку фармацевтическая биотехнология является на сегодняшний день является основным источником как новых веществ для лечения заболеваний, так и биоаналогов, мы решили выложить документ в открытый доступ.

Перевод документа подготовлен совместно с Полиной Гремяковой (Экзакте Лабс), Дмитрием Рыженковым, Кириллом Скрипкиным и Маргаритой Драницыной. Во время перевода и редактирования документа у нас изредка возникали небольшие разногласия по поводу используемой терминологии, в итоге мы решили представить консенсусный вариант, подчеркнув, что документ является переводом и может не в полной мере отражать устоявшуюся у нас терминологию. С любыми вопросами, предложениями или критикой вы можете обращаться к любому из участников данного переводного проекта.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть биоаналитический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.

#растения #аналоги #лекарства #США #FDA #еда

Несмотря на то что большое число растительных препаратов имеют характеристику «лекарственный», в подавляющем большинстве случаев она присваивается номинально без какого-либо формального доказательства эффективности, полученного в рамках контролируемых экспериментов в соответствии с современными научными стандартами.

Это обстоятельство корреспондирует с тем, что в США всего 3 растительных препарата зарегистрированы в качестве лекарственных (растения также могут быть продуктом питания, диетической добавкой (БАДом), косметическим продуктом или медицинским изделием).

Сложности регистрации растительных препаратов в качестве лекарственных объясняются большим количеством балластных веществ (причина непереносимости, аллергии и др.) и очень высокой вариабельностью содержания действующего лекарственного вещества в препарате. Например, количество катехинов в препарате Вереген (одном из немногих, зарегистрированных в США) колеблется от 20 до 180 г/кг. Подобные колебания, как правило, не допустимы для лекарств, ибо лишь по внешнему виду растительного препарата невозможно будет установить его дозу в каждом конкретном случае применения.

Несмотря на многотысячные попытки зарегистрировать растительные препараты в США в качестве лекарственных, высокие научные стандарты были выдержаны лишь в нескольких случаях. В частности, требование о проведении клинических исследований растительных препаратов, серии которых получены с нескольких полей и которые должны быть сопоставимы по свойствам (т. е. должна быть показана низкая биологическая вариабельность вследствие различий в условиях произрастания для обеспечения однородности дозирования), является достаточно мощным препятствием, введенным американским регулятором.

Вопрос сопоставимости также важен с точки зрения воспроизведенных/биоаналогичных растительных препаратов. В статье RAPS «Botanical Drugs Herbal Equivalent: Herbasimilars» (Растительный эквивалент ботанических лекарств: травоаналоги [травоподобия?]) рассматриваются также сложности подтверждения воспроизведенности/аналогичности растительных препаратов, ведь препараты ромашки разных производителей должны обладать по сути очень близким терапевтическим эффектом. Для оценки травоаналогичности предлагаются подходы, схожие с таковыми для биоаналогов, хотя очевидны почти непреодолимые препятствия. Предлагается даже создать Зеленую книгу (по аналогии с Оранжевой и Пурпурной).

В этом плане европейский регулятор пошел несколько по другому пути и разрешил выведение на рынок растительных препаратов в качестве лекарственных либо вообще без подтверждения эффективности (традиционные растительные препараты) — такой же подход применяется в отношении гомеопатии, либо на основании библиографического подтверждения эффективности (таких растительных лекарственных препаратов в ЕС очень мало).

Эти затруднения рождают интересные мысли не только с точки зрения лекарственного регулирования, но и понимании свойств и биологического действия растений, используемых в других целях: в качестве продуктов питания и БАДов, косметики и др. Чем более однородные и воспроизводимые свойства растений нам требуются (растительная косметика, вина), тем меньше вероятность их получить и тем выше вероятность, что мы будем использовать либо технологии синтеза, либо глубокую очистку. Так растительные лекарственные препараты, активные ингредиенты которых очищены до индивидуальных веществ, начинают регулироваться, словно они были получены путем химического синтеза или биотехнологически.

В медицине, направленной на достижение реальных терапевтических результатов, высокая вариабельность характеристик лекарства является нежелательным свойством, поэтому повышения значения неочищенных растений в фармакологии ожидать не приходиться.

P.S. Статья доступна в закрытом доступе; запросы на доступ направляйте через FB.

#PharmSci_360 #AAPS #клинфарм #наука #CART #АСО #иммуноонкология

С 3 по 6 ноября в г. Сан Антонио, Техас проходит очередная ежегодная пленарная конференция Американской академии фармацевтических наук (American Academy of Pharmaceutical Scientists, AAPS). Эта конференция является одним из основных мировых мероприятий, на котором рассматриваются современные достижения мировой фармакологии и фармацевтики. На конференции присутствуют несколько тысяч человек.

Ввиду огромного объема предоставляемого материала конференция разделена на 5 потоков: (1) доклиническая разработка, (2) биоаналитика, (3) клиническая фармакология, (4) производство и биообработка, (5) формуляция и качество. Каждый из потоков в свою очередь разделен на два подпотока: химический и биомолекулярный.

Вчера в рамках предконференции проводились короткие курсы. Я посетил краткий курс по клинической фармакологии: «Трансляционная ФКФД и исследования, впервые проводимые на человеке, для новых модальностей». На нем рассматривались вопросы трансляции из доклиники в клинику и проведения ранних клинических исследований (выбор дозы, обеспечение безопасности) иммуноонкологических и неврологических препаратов (моноклоналы, биспецифики [анти-CD3], DARPы, CAR-T и АСО).

В рамках докладов и презентаций рассматривались: включение оценки иммунологической безопасности в исследования безопасности на здоровых животных (НЧП), поскольку оценка на здоровых животных может вводить в заблуждение и не экстраполироваться на онкологических пациентов. Так, Genentech представил ряд фармакологических моделей с инфицированием нечеловекообразных приматов AAV-SIV для имитации иммунного ответа. Эта модель может быть включения в GLP-токсикологию.

Обсуждался вопрос неприменимости NOAEL для выбора безопасной клинической дозы в случае биопрепаратов и необходимости использования MABEL [отдельная презентация Roche], EC20/MABEL, ФАД и ФКФД-моделирования. Говорилось о тестировании в доклинике платформы (например, индивидуальных опухолевых вакцин), а не фактических антигенов. Значимые исследования возможны только in silico и in vitro (иногда только in silico) для трансляционной оценки безопасности и перехода к клиническим исследованиям.

Освещались проблемы исследований впервые проводимых на человека (FIH) для CAR-T и иммуноонкологии: доза, продолжительность, синдром цитокинового шторма (антидот —тоцилизумаб, являющийся анти-ИЛ6-антителом), нейротоксичность — неожиданное и необъяснимое НР/СНР (афазия, оглушение, дисграфия и др.). «Мы живем в пост-TGN1412 эпоху» (антитело, вызвавшее тяжелый цитокиновый шторм у добровольцев).

Был интересный разбор кейсов по оценке биологической активности и биобезопасности (которые тесно сопряжены друг с другом) для биспецифичных антител (Pfizer), доклинической системной фармакологии для индивидуализированной неоантигенспецифичной иммунотерапии (Genentech), трансляционному моделированию и симуляциям для CAR-T (Janssen), а также подбору безопасных и скринингу эффективных доз для антисмысловых олигонуклеотидов для лечения болезни Гентингтона (IONIS/Roche).

Представитель FDA (отдел онкологических заболеваний, фарм-токс) осветил регуляторные вопросы выбора первоначальных доз для исследований, впервые проводимых на человеке. Много говорилось (не только FDA) о необходимости соблюдения индивидуального подхода, понимании биологии препарата и мишени, состояния пациентов, релевантности имеющихся доклинических моделей для правильного планирования безопасных КИ.

Опять же нельзя на не отметить, что клиническая фармакология в мире — это не фармакокэкономика, не фармакоэпидемиология, это не врачи, сидящие в кабинетах и выбирающие лекарства в соответствии с доказательной медициной. КФ — это наука об оценке свойств лекарств, как правило, в ранних исследованиях на человеке (ФК, ФД, первые дозы, абсорбция, биофармацевтика, лекарственные взаимодействия и т. п.); клинические фармакологи — это экспериментаторы и аналитики.

Презентации — по запросу (FB, почта, мессенджеры).

#PharmSci_360 #AAPS #гены #клетки #наука #АСО #FDA #клинфарм

Вчера посетил 4 секции:

(1) Биомолекулярные формуляция и качество. Рассматривались вопросы генной и клеточной терапии / лекарственные препараты передовой терапии: освещались создание готовых к применению генных и клеточных препаратов, оценка их качества, стабильность и иммуногенность. Несмотря на то что название темы фармацевтическое, на секции в основном присутствовали врачи и биологи, либо люди, которые были вынуждены в них по сути переквалифицироваться.

Сложности с разработкой клеточных препаратов и многих генетически модифицированных клеток связаны с очень коротким циклом производства, необходимостью обеспечения почти поминутного соблюдения технологического регламента, особенно при передаче исходных/сырьевых материалов и промежуточных продуктов с одной стадии на другую. Есть препараты со сроком годности менее 18 часов (в маркировке указано: «Использовать до 18:00 следующего дня или выбросить»).

Для себя также отметил, что нужны очень хорошие знания иммунологии, чтобы погружаться в тему генов и клеток (поиск по Мета-Ф #иммунология).

Была хорошая презентация об оценке активности (potency) как ключевого показателя качества биопрепаратов от бывшего эксперта MHRA. Оценка активности в случае, когда серия препарата ограничивается одной дозой, — нетривиальная задача. В частности, отсутствует референтный (стандартный) материал, то есть невозможно четко проследить постоянство активности от серии к серии. Сам пациент фактически является подтверждающей методикой оценки качества, поэтому состояние пациента необходимо контролировать не только с медицинских соображений, но и с точки зрения контроля производства и обеспечения качества.

Была интересная презентация от Бориса Горовица (Пфайзер, начальник ФК и ФД) из области биоанализа генных и клеточных терапий. Важно, что помимо стандартного гуморального ответа, в случае клеточных терапий необходимо оценивать клеточный ответ. Для этого сейчас используют элиспот и проточную цитометрию. Если валидация элиспота в целом понятна (в конце концов, это «всего лишь» модифицированная ИФА), то с цитометрией сложнее, хотя есть white papers. Удалось и лично побеседовать с Борисом — выходцем химического факультета МГУ 😊

(2) Представитель FDA (зам. директора Центра экспертизы и изучения биопрепаратов / CBER, старший советник Christopher Joneckis) также говорил о проблемах ЛППТ: нередко для рассмотрения одного препарата приходится подключаться 30–40 экспертам различного профиля, что сильно усложняет экспертизу. В отношении этих препаратов проводятся многочисленные встречи с компаниями-разработчиками на протяжении многолетнего предрегистрационного периода.

Кроме того, удалось у FDA прояснить вопрос, который у меня возник после регистрации агентством препарата, предназначенного для индивидуального лечения конкретного пациента, поскольку американский закон, по идее, не предусматривает регистрационный контроль лекарства, разработанного и производимого для индивидуального применения. По словам Christopher Joneckis, юристы FDA интерпретируют положение о вводе лекарства в торговлю между штатами (sec. 505(b)(1) FD&CA), как имеющий место в случае производства лекарства для одного пациента, если исходные или сырьевые материалы, используемые в его производстве, получены в рамках торговли между штатами. Поскольку ни одно лекарство нельзя произвести, не используя хотя бы один компонент, полученный посредством торговли между штатами, то FDA, в принципе, регулирует любые лекарства. Вместе с тем вопрос несколько озадачил служащего FDA, поэтому отвечал он неуверенно. Взял мою визитку и обещал позвонить после того, как уточнит вопрос в офисе.

На сессии с короткими докладами (Rapid Fire — скорострел) решил сходить на (3) доклинику и (4) клиническую фармакологию. В первом случае обсуждались почти исключительно in vitro-методы (главным образом, иммунологическая оценка), на КФ — исследования при нарушениях функции печени и оценка способности лекарств удлинять интервал QT. На секции по доклинике также встретил Tomas Hartung из Университета Джона Хопкинса; его курс по токсикологии в 21-м веке я сейчас смотрю на Курсере 🙂

Презентации с основной секции по генам и клеткам здесь.

#PharmSci_360 #AAPS #производство #непрерывное_производство #качество #биообработка #биоаналитика #клинфарм

5 ноября в первой половине дня были очень интересные доклады в химической и биомолекулярной подсекциях секции «Производство и биообработка». На первой говорили про непрерывное производство лекарственных препаратов, действующие вещества которых получают путем химического синтеза, на второй — биотех, включая генную терапию.

Непрерывное производство — одно из новейших направлений синтеза действующих веществ и производства лекарственных препаратов (но уже есть проект указаний FDA и заявлена разработка руководства ICH), которое за счет слияния всех стадий процесса в один неразрывный процесс позволяет сильно экономить на времени производства (например, производство одной серии препарата Презиста уменьшилось с 2 недель до 3 дней), значительно уменьшить производственные площади (Amgen уменьшил производственные площади для биопрепаратов на 80% (т. е. в 5 раз); Министерство обороны США разработало системы производства инсулина, умещающиеся в холодильнике и позволяющие снабжать нужды армии в полевых/боевых условиях).

Кроме того, непрерывное производство позволяет отказаться от масштабирования производства (достаточно увеличить время цикла), что сильно облегчает процедуры валидации, улучшает однородность препарата и постоянство процесса, позволяет экономить на контроле качества, уменьшает образование производственных примесей, сильно облегчает возможность выполнения сплошных выпускающих испытаний в реальном времени (с отказом от выборочных испытаний по спецификациям) и др. Все это способствуют недопущению дефицита лекарств и улучшению планирования поставок. В общем: очень важная тема и очень интересные секции.

На keynote-выступление решил сходить на биоаналитику (вторая половина дня). Презентация была посвящена прецизионной медицине: биомаркерам и wearables (изделия, считывающие показатели жизнедеятельности онлайн). Обсуждался ресурс BEST (совместный проект FDA и NIH, посвященный биомаркерам; из-за очень высокой важности документа мы в свое время перевели и выложили его в открытый доступ): все больше и больше мы вынуждены опираться на биомаркеры для принятия решений о продолжении разработки (достаточна аналитическая и клиническая валидация биомаркера) или выводе на рынок (требуется квалификация биомаркера в контексте его использования).

В конце дня пошел на клиническую фармакологию. На секции обсуждались: (i) проблемы доставки лекарств в опухолевые очаги, расположенные в ЦНС, и методы совершенствования технологий доставки; (ii) PBPK (фармакокинетика, основанная на физиологии)-моделирование абсорбции действующих веществ из сложных формуляций (крем) для наружного применения, методы дерматокинетики и др. с целью подбора доз и оптимизации технологических характеристик препарата; (iii) ФК/ФД-проблем разработки новых лекарств для лечения неалкогольного жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита — двух заболеваний, бушующих в современном мире; (iv) PBPK-моделирование фармакокинетических профилей лекарств в разных компартментах головного мозга (паренхима, ЦСЖ желудочков) и в плазме для прогнозирования биодоступности лекарств в зависимости от их физико-химических свойств и связи с белками плазмы. В последней работе важно то, что концентрации в ЦСЖ нелинейно отражают концентрации в паренхиме головного мозга, поэтому требуется построение моделей для неинвазивного определения биодоступности.

В итоге день получился достаточно интересным и насыщенным. Многие представленные материалы либо не были нигде опубликованы, либо опубликованы в самых последних номерах соответствующих профильных журналов. Доступные презентации здесь.

#PharmSci_360 #AAPS #системная_фармакология #биоаналитика #биоаналоги #клинфарм #ИИ

6 ноября был последний день конференции. Утро начал с доклиники: обсуждение вопросов количественной системной фармакологии (QSP), т. е. количественного анализа сложного взаимодействия свойств лекарства, параметров заболевания и характеристик пациента. В частности, рассматривались вопросы моделирования характеристик «доза — ответ» для лекарств, направленных на лечение ревматоидного артрита и псориаза. Такое моделирование позволяет сильно экономить время и материальные ресурсы, а также животных при трансляции из доклиники в клинику. Суть: механистическое понимание сложных взаимодействий и умение их прогнозирования с помощью моделирования (пресловутая связка тренировки и валидации модели на разных совокупностях данных).

Утром же зашел на секцию клинической фармакологии (лекция, посвященная КФ биоаналогов). Выступал представитель Sandoz/Novartis о том, как скрупулезно собранные и максимально конгруэнтные (с референтным препаратом) данные о клинико-фармакологических свойствах биоаналога позволяют упростить подтверждение биоаналогичности на III фазе. Еще раз была подчеркнута значимость мишень-опосредованной диспозиции лекарства для биопрепаратов (TMDD) (чаще всего моноклональные антитела), которую нужно учитывать при ФК/ФД-моделировании поведения биопрепарата в организме.

Напоследок в первой половине дня заглянул к биоаналиткам: была панельная дискуссия FDA по вопросу валидации биоаналитических методов. Несмотря на то что документ по валидации принят FDA в прошлом году, идет активное обсуждение его доработки в рамках ICH M10 «Валидация биоаналитических методов». Было очень жаркое обсуждение, много вопросов и ответов, разъяснений. Никакие пражские Biobridges рядом не стояли. Для себя отметил, что биоаналитики почему-то самые строгие из всех присутствующих участников (доклиницисты, клинические фармакологии, производственники и качественники).

Днем с keynote-презентацией выступала зам. директора офиса клинической фармакологии (OCP) Центра экспертизы и изучения лекарств — Shiew-Mei Huang. OCP, в котором работают 240 человек, рассматривает вопросы КФ новых лекарств. К таким вопросам относятся: зависимость дозирования от внутренних и внешних факторов, различных видов органной недостаточности, употребления различных веществ и особенностей питания, пола, возраста, тяжести причинного заболевания, лекарственных взаимодействий, удлинения интервала QT, оценки зависимости «доза — ответ» и др. Также д-р Huang говорила о доказательствах реального мира (RWE) в работе клинического фармаколога и задачах клинической фармакологии в информировании медицинских работников и пациентов через информацию о препарате о случаях необходимости коррекции дозы. Оказалось, что клиницисты часто не понимают «жаргон» клинических фармакологов и просят упрощать информацию о назначении, чем FDA планирует заняться в ближайшее время (наряду с несколькими десятками других проблем).

Удалось в конце дня поговорить с ней: (i) меня интересовало, какое место клинико-фармакологическая поддержка занимает в случае высоко индивидуализированных лекарств (см. 2 статьи в дайджесте от 28 октября); (ii) как сильно может расширяться клиническая фармакологии в свете учета все большего и большего числа переменных (-омики и многообразие вариантов питания, поведения требуют к каждому приставлять по клиническому фармакологу) и (iii) клиническая фармакология и увеличение разнообразия пищевого поведения (как получаемые усредненные данные можно экстраполировать/интерполировать на людей со всеми их особенностями рациона, включая перемежающееся голодание).

Наконец, в конце была полушуточно-полусерьезное обсуждение места ИИ в доклинической разработке. Несмотря на большие надежды и активную работу, похвастаться пока особо нечем. Вместе с тем тема также привлекла очень много участников. В этой же секции докладывала клинический фармаколог Наталья Пеннер из Биогена, выходец МГУ; презентация была посвящена моделированию режима дозирования АСО путем экстраполяции данных о тканевой концентрации в головном мозге нечеловекообразных приматов на человека. Обменялись контактами.

Презентации здесь.

#статистика #причинность #корреляция #confounder #диаграммы #рандомизация #курение #КИ #big_data #ИИ

Джудеа Пёрл (Judea Pearl) в своем произведении The Book of Why: The New Science of Cause and Effect (Книга о «почему»: новая наука причины и эффекта [следствия]) рассматривает, как понимание категорий «причина», «корреляция» и «следствие» изменило науку, в первую очередь статистику.

Серьезной наукой статистику сделали Пирсон и Фишер, но они же внесли в нее заблуждение, которое продолжает до сих пор существовать в некоторых формах. По их мнению в данных не может быть причинно-следственных связей, только корреляции. Они считали, что анализ данных не требует внешних гипотез, что все ответы содержатся в самой анализируемой совокупности (при условии достаточности размера выборки). Личности ученых тоже интересны. Пирсон, в частности, был одним из первых западных феминистов и пропагандировал равный доступ женщин и мужчин к образованию. Фишер знаменит своей эмоциональностью: любой, не разделявший его воззрений признавался либо глупцом, либо врагом (вплоть до физического насилия в отношении оппонентов).

Причинно-следственная связь рассматривалась ими количественно: чем выше корреляция, тем выше причинно-следственная связь, независимо от механистических взаимоотношений переменных. Корреляция, равная 1, знаменует 100%-ную причинность. Однако такая логика лишала статистику возможности объяснять даже относительно простые зависимости с несколькими переменными: искажающие факторы (confounder’ы) легко вносили путаницу, а иногда объявлялись причинами тех или иных явлений, не будучи таковыми.

Спасли статистику от статистиков — во многом — биологические и медицинские науки, в которых почти все биологические явления многофакторны, со сложными зависимостями между исходными, промежуточными и результирующими переменными, а также характерность строгих причинно-следственных механистических связей, которые легко обнаруживаются, к примеру, в области инфекционных заболеваний, а также в генетике.

Более того, научный аппарат медицины — рандомизированные ослепленные клинические исследования позволяет хорошо устанавливать причинно-следственные связи, нивелируя влияние конфаундеров. Именно невозможность проведения клинических исследований объясняла большой скепсис многих людей в США (не без подпитки от табачного лобби), когда главный хирург (Surgeon General of the U.S.) в 1964 г. — после двухлетнего изучения — признал курение причиной рака легких. Чуть позднее были сформулированы 9 критериев Хилла (английского ученого, под руководством которого Британия признала курение причиной рака легких за 2 года до этого) для выявления причинно-следственных связей при анализе эпидемиологических данных.

С тех пор стал формироваться статистический/биостатистический аппарат для моделирования протекающих процессов, чтобы выяснять причинно-следственные связи, находить и понимать конфаундеры и т. п. В частности, одним из таких методов является составление диаграмм причинности, которая позволяет механистически визуализировать протекающие процессы и влияние элементов модели друг на друга. Поправка на конфаундеры [back-door anjustment] (т. е. поправки на ковариаты) является мощным инструментом повышения мощности клинических исследований, хотя, конечно, не решает всех проблем, ибо могут быть и есть неизвестные конфаундеры, нейтрализовать эффект которых способна только полноценная рандомизация.

Осознание важности причинности само по себе не явилось непосредственной причиной великих открытий, поскольку совершенствование статистического аналитического аппарата незримо обывателю, однако без этой трансформации статистики не было бы многих достижений науки, особенно в области медицины, которыми мы пользуемся по сей день. Кстати, неэффективность или низкая эффективность многих относительно старых лекарств может объясняться именно несовершенством аналитического биостатистического аппарата, когда не выдерживались строгие научные критерии для выявления причинно-следственных связей и вклада переменных в конечный результат / клинический исход.

Сам автор — бывший ярый критик причинно-следственных связей в науке, теперь как бы искупает свои заблуждения, являясь сторонником аналитического подхода: никакой массив данных без предварительно сформулированных гипотез о связях между элементами данных не способен выявлять причинно-следственные связи, чтобы в дальнейшем позволить управлять некоторой системой. Именно поэтому сами по себе большие данные и их анализ не способны решать проблемы, если мы не применяем к ним предварительно сформулированные гипотезы и модели для понимания механистического взаимодействия различных факторов: входных, промежуточных и итоговых.

Без понимания причин тех или иных зависимостей невозможно вычленять критичные факторы и работать с ними, по этой причине, говорит автор, в частности, невозможно создание дружелюбного искусственного общего интеллекта (AGI), поскольку если мы хотим от него понимания наших интересов, мы должны научить его видеть причины и следствия, в том числе с точки зрения интересов людей.

Самое интересное, что именно над этим вопросом Международный совет по гармонизации технических требований к регистрации лекарств для медицинского применения (ICH) ведет активную работу: руководство ICH E9(R1) «Эстиманды и анализ чувствительности в клинических исследованиях» ожидает принятия в текущее ноябрьское заседание. Именно этот документ ждет Маргарита Драницына, чтобы побыстрее погрузить его в систему документов ЕАЭС 😊

#нейробиология #нейроанатомия #нейрофизиология #неврология #Чикаго #свобода_воли

Закончил смотреть в открытом доступе на YouTube хороший курс по медицинской нейробиологии, который ведет Peggy Mason из Университета Чикаго (Иллинойс). Курс предназначен главным образом для студентов медицинских вузов, однако полезен любому, интересующемуся нейробиологией.

В рамках курса довольно подробно освещаются вопросы нейрофизиологии нейроанатомии периферической и центральной нервной системы. Как и ожидалось, большое внимание уделяется анатомо-функциональным связям (горизонтальным и вертикальным) между разными образованиями ЦНС и, в частности, проводящим путям.

Курс достаточно длительный (174 видео продолжительностью 5–20 минут) и превышает курс нейроанатомии, изучаемый в отечественных медицинских вузах. При этом он довольно практически заточен, позволяя понимать, как различные патологические очаги или нарушения, локализующиеся в определенных участках ЦНС, будут влиять на наличие/выпадение тех или иных функций. Объяснение более наглядное и понятное, чем в учебнике Сапина.

Из нового: по паттерну экспрессии генов вегетативные нейроны крестцовых сегментов являются симпатическими, а не парасимпатическими.

Интересно было вспомнить, что из около 100 млрд. клеток в головном мозге примерно половина — клетки мозжечка. Причем сам мозжечок — это, скорее, орган обработки афферентных стимулов, нежели, как обычно считается, координации движений, хотя в итоге регулирование моторики является ключевой функцией этого отдела ЦНС.

Изложение достаточно дружелюбное и понятное, сама Пегги Мейсон не без юмора. Свое изложение сопровождает многочисленными примерами из жизни и из современной литературы. Оказывается, очень много художественных книг посвящено жизни и опыту людей с различными неврологическими нарушениями и дефицитами.

В частности, очень интересна история француза Жана-Доминика Боби, редактора французского журнала мод Elle, у которого после массивного кровоизлияния в головной мозг развился синдром запертого человека: он находился в сознании, но не мог пошевелить ни одним мускулом, в результате казалось, что он в коме. Однако через некоторое время медицинская сестра заметила, что он может моргать одним глазом.

Это позволило обнаружить, что он находится в сознании, что он мыслит и чувствует. В результате через такое моргание удалось наладить с ним контакт. С помощью этого он смог общаться с миром и даже изложить свои ощущения и мысли в книге, которую он надиктовал побуквенно. Для написания «Скафандра и бабочки» потребовалось около 200 000 морганий. В произведении Боби изложил, как будучи скованной в скафандре, словно бабочка порхает его душа.

Другой интересной историей (всего Пегги Мейсон упоминает около сотни книг) является история женщины, которой вертолетной лопастью срезало руку и половину лица. Это увечье сильно поменяло ее, по ее же словам, в лучшую сторону. Она стала более участливой и сочувствующей к человеческому горю и утере и даже не хотела бы возвращения здорового обличья, ибо в новом она себя чувствовала более совершенной с гуманистической точки зрения.

#PharmAdvisor #кровь #донорство #ЕС #регулирование #гемонадзор #клеточная_терапия #CAR-T

Базовый документ Европейского союза по донорству крови и компонентов крови для целей переливания, а также для целей производства лекарственных препаратов на русском языке в открытом доступе

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ Директиву 2002/98/EC Европейского парламента и Совета от 27 января 2003 г. об установлении стандартов качества и безопасности заготовки, испытания, обработки, хранения и реализации крови и компонентов крови человека.

Это ключевой документ, который закладывает основу для контроля качества и обеспечения безопасности крови и компонентов крови человека, предназначенных для медицинского применения (гемотрансфузии или в качестве исходных материалов для производства лекарственных препаратов), и является фундаментом всего законодательства ЕС в этой сфере.

Если кровь, клетки крови человека или плазма человека либо ее фракции не подвергаются никаким серьезным манипуляциям (например, генетической модификации, формированию банка клеток, фракционирование и т. д.), то положения директивы регулируют гемо- или плазмотрансфузии в полном объеме: от взятия донорского материала и до доставки в медицинское учреждение для последующего применения.

Однако если форменные элементы крови или плазма будут подвергаться таким манипуляциям, то в этом случае они становятся либо лекарственными препаратами, получаемыми из плазмы, либо лекарственными препаратами передовой терапии (например, CAR-T) и директива распространяется только на процесс донации, сбора крови/плазмы и проведения испытаний. В этом случае остальные процессы, например обработка, фракционирование и консервация, регулируются фармацевтическим законодательством ЕС: Директивой 2001/83/EC, Регламентами (EC) № 726/2004 и 1394/2007 (все они есть на русском языке в открытом доступе на PharmAdvisor).

Директива устанавливает основные принципы регулирования, которые исполняются на национальном уровне. В частности, каждое государство — член ЕС обязано номинировать отдельный уполномоченный орган (так в Великобритании это Medicines and Healthcare Products Regulatory Products), который обязан организовать систему аккредитации учреждений тканей, то есть учреждений, в которых ведется такая деятельность.

Конкретные требования ко всем процессам прописаны в трех отдельных технических директивах Еврокомиссии, которые мы также постепенно выложим в открытый доступ.

Красноречива и возвышена преамбула документа. Она не только позволяет #быстро_понять смысл документа и всего регулирования этой сферы, но и содержит описание предпосылок, руководящих принципов, стремлений и чаяний в области донорства крови. В числе прочего она стимулирует безвозмездное донорство, которое вносит вклад в инфекционную безопасность донаций.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть регуляторный английский и сверить правильность перевода.

#Superbugs #антибиотикорезистентность #полирезистентность #КИ #поиск #ВОЗ #пациент #часть_I

Известный нью-йоркский инфекционист Matt McCarthy повествует в своей книге Superbugs: The Race to Stop an Epidemic (Супержуки [супермикробы]: гонка, чтобы остановить эпидемию) об угрозе поли- и даже панрезистентных (т. е. резистентных ко всем известным противомикробным средствам) микроорганизмов. Эта проблема признана Генеральной ассамблеей ООН одной из современных угроз для человечества наряду с ядерным оружием, ВИЧ и др.

В книге автор рассказывает историю открытия и разработки противомикробных средств, свою работу в рамках клинических исследований по изучению новых антибиотиков, а также проблемы, с которыми ему приходится сталкиваться при привлечении субъектов в клиническое исследование.

Помимо очередного описания открытия пенициллина Флемингом, в книге также описывается история Герхарда Домагка — немецкого патолога и бактериолога, открывшего сульфаниламиды (сульфонамидокризоидин), за что он был удостоен Нобелевской премии в 1939 г., но не смог ее получить из-за запрета Гитлера. Гитлер не разрешил ученому получить ее, поскольку Домагк отказался посягнуть в верности идеалам и ценностям фюрера.

За опыты на людях в том числе по изучению сульфаниламида (Домагк в них не участвовал) судили на Нюрнбергском процессе врачей-фашистов. Так, они без надобности изучали активность сульфаниламида при раневом процессе у узников концлагерей. Жертвам не только наносили раны, но и еще и обескровливали их, чтобы видеть, как противомикробное средство борется с инфекцией в отсутствие иммунологической поддержки. Все это было признано преступлениями против человечности.

Вместе с тем проблемы этичности экспериментов на людях были и в самих США, где на протяжении десятилетий шел эксперимент по изучению естественного течения сифилиса на афроамериканцах. Только после изобличительных публикаций одного из врачей в прессе эти практики были прекращены, а генеральный хирург США обязал врачей-исследователей перед началом любого эксперимента получать согласие т. н. Institutional Review Board (IRB, наблюдательный совет учреждения = этический комитет), который бы оценивал как научную, так и этическую составляющую планируемого эксперимента и отстаивал бы интересы субъектов исследований. В настоящее время в США действуют более 3000 IRB.

Интересна также история миссиссиппской грязи, которая обладала чрезвычайно высокой активностью в отношении грамположительной флоры, впоследствии из нее удалось выделить ванкомицин, который был одобрен в США в качестве лекарства еще в 1958 г.

Однако несмотря на такие успехи бактериологии в середине XX века, в наше время число новых антибиотиков упало до критических значений, при том что в мире стали появляться микробы, резистентные абсолютно ко всем известным противомикробным средствам, разрешенным для применения человеком. Низкая активность разработчиков объясняется экономической непривлекательностью этой области: инфекционный процесс длится недолго, человек болеет 1–2 раза в жизни, новые антибиотики начинают применяться только после неэффективности противомикробных средств 1–2 ряда, быстро формируется устойчивость. Все это не оправдывает миллиардные многолетние вложения, которые быстро превращаются в песок. Очевидно, что нужны другие общественные подходы по стимулированию разработки новых средств.

Интересно отметить, что современная микробиология постулирует, что анбитиотикорезистентность не формируется заново, а уже существует ко всем известным и неизвестным противомикробным средствам. Когда они начинают применяться, происходит направленная селекция устойчивых микробов, хотя, конечно, возможно и появление мутантов de novo. Описаны микроорганизмы, излеченные из-под толщи ледников Антарктиды, которые обладали устойчивостью к некоторым современным антибиотикам.

Продолжение следует…

#Superbugs #антибиотикорезистентность #полирезистентность #КИ #поиск #CDC #пациент #часть_II

Параллельно с рассказом об истории анбиотиков и глобальной проблеме устойчивости Мэтт Маккарти повествует о своем опыте проведения клинического исследования далбаванцина (Аллерган) — нового антибиотика для лечения инфекций кожи. Интересно отметить, что ему долго, больше года, не удавалось одобрить протокол в IRB (этическом комитете) Нью-йоркской пресвитерианской больницы, в которой он работает, поскольку его члены постоянно требовали дополнительные данные о рисках антибиотика, о его эффективности и профиле резистентности и т. д. Это очень злило исследователя, однако впоследствии — при наставничестве одного из известнейших мировых инфекционистов, самоотверженного Тома Уолша (Tom Walsh) — он понял, насколько были важны замечания этической и научной экспертизы, в результате чего протокол был качественно доработан и утвержден.

Отбор и участие пациентов в клиническом исследовании — отдельный большой мир. Субъективная сторона, т. е. переживания, надежды и страхи пациентов заслуживают не меньшего внимания, чем объективная сторона клинического эксперимента. Например, одна из взрослых участниц исследования, покорно дала информированное согласие (что не вызвало никаких особых подозрений у исследователя), но оказалось, что при описании анамнеза жизни она умолчала, что она также была узницей концлагерей гитлеровской Германии и что над ней проводили эксперименты. Об этом в итоге рассказали дети пациентки.

Есть пациенты, которые сразу соглашаются на любые предложения врача (особенно если в дополнение им предлагают $200 за участие), что также должно настораживать исследователя, поскольку важно понимание субъектом своих прав, а также важно включить в исследование наиболее подходящего человека, а не согласного на все.

Наряду с работой по клиническому исследованию Мэтт Маккарти естественно вел свою клиническую практику. К нему обычно попадали наиболее тяжелые случаи инфекционных поражений. Кроме того, он активно консультирует другие штаты и даже страны в области резистентных форм инфекционных заболеваний. Так к нему и Томасу Уолшу обращаются из Европы, Латинской Америки и Азии для консультаций по сложным случаям (интересно, наши инфекционисты обращаются к зарубежным коллегам за помощью в сложных случаях?).

Узнал, что одной из крупных проблем современной онкологии являются вторичные инфекции суперустойчивыми возбудителями, возникающими на фоне угнетения иммунитета. Работа онкоинфекциониста является одной из самых тяжелых в клинической медицине, поскольку важно обеспечить выздоровление от инфекционного поражения, чтобы дальше продолжить химио- или лучевую терапию рака. Нередко у пациентов возникают устойчивые грибковые инфекции, против которых арсенал противогрибковых средств в несколько раз меньше, чем против бактерий.

Кстати, история открытия первого противогрибкового средства нистатина (названного в честь штата Нью-Йорк — New York State) также интересна. Почти нигде не упоминается, что открыли его Рейчел Браун и Элизабет Хейзен — ученые-женщины.

Наконец, буквально вчера Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликовали отчет о проблеме антибиотикорезистентности. В США от резистентных инфекций погибают около 35 000 в год. Ряд штаммов пяти патогенов названы абсолютно устойчивыми (на 2 больше по сравнению с 2013 г.): (1) карбапенемрезистентные Acinetobacter, Candida auris (грибок), Clostridioides difficile, карбапенемрезистентные Enterobacteriaceae (семейство кишечных), устойчивая к лекарствам Neisseria gonorrhoeae (гонококк). Отчет очень яркий и красочный, в нем приведены очень выразительные изображения патогенов, поэтому он заслуживает прочтения и с художественной точки зрения (P.S. Удивительно, как в США служащим министерства разрешили написать отчет не по ГОСТу).