І ось - для контрасту - сумка російського санітара відділення.

На початку повномасштабного вторгнення в них були гумові джгути, бинти «з минулого століття » і повна відсутність системи.
Зараз - ну, ось, ми бачимо нормальну сумку, так, деякі позиції спірні, проте… це яскравий приклад того, як наш ворог навчаєтеся.

Проте, будь яка, навіть найкраща сумка абсолютно ніщо, якщо її володар не має знань, вмінь та навичок.
Тож, саме у тому я бачу нашу головну перевагу над москалями - у покращенні та поглиблені знання, вміння та навичок. Наша система, може, дійсно не може дати стільки ресурсів за одиницю часу, але може дати гнучкість. Що, як каже світовий досвід, на довгій дистанції значно краще.

Трошки розважального контенту)
Натхненно тими десятками відосіків, де американці самі себе інтубують, ставлять собі I-gel і все у тому ж дусі.
Автор дурник, не повторюйте це)

#нетакмед_фарма

Дешеві, знайомі, «перевірені роками» ампули часто мігрують у такмед-сумки з досить туманним
розумінням, навіщо і коли їх застосовувати.
Тож, починаємо серію постів, про препарати, які, навіть мають високу доцільність на госпітальному етапі, але їх застосування у медицині полю бою… максимально сумнівне.
І, перший у цьому списку старий - добрий фуросемід)

#нетакмед_фарма

Коли ми чуємо по сечогінні, то перша група препаратів, яка нам приходить на думку, це петльові діуретики, і їх найпопулярніший представник- фуросемід.
Всі ми знаємо, що він допомагає зняти набряк, хтось чув що його використовують при ГРДС, а хто бачів як цей препарат вводили «на контузію», але чи завжди він доречний, як він працює та чи може якось нашкодити? Давайте розбиратись.

Пер за все, треба сказати, що фуросемід похідне сульфамідів, слабка органічна кислота. Після потрапляння у організм фуросемід зявуєтся з білком крові - альбуміном, та разом з ним транспортується до нирок, де, використовуючи рецептор - транспортер кислот hOAT потрапляє до мозгового сегменту висхідної частини петлі Генле, де затримує «на собі» іони калію, кальцію та натрію, що призводить до збільшення діурезу.
Також фуросемід виявляє деякі властивості вазодилататора- до настання справжнього діуретичного ефекту знижує переднавантаження серця у результаті розширення магістральних судин, при збереженій функції нирок і за відсутності виражених набряків.

Покази: Набряки у результаті захворювань серця, печінки, нирок, хронічна серцева недостатність (у комбінації з іншими препаратами), детоксикація при отруєнні речовинами, що виводяться нирками у незміненому вигляді.

Протипокази: Тяжка печінкова недостатність; ниркова недостатність, яка супроводжується анурією і олігурією, гіперчутливість до препарату, гіпокаліємія, масивна крововтрата та зниження артеріального тиску.

А чи допоможе фуросимід при контузії, щоб не допустити набряк мозку? Ні. Ось пруф (пруф 1). Він НІЯК не впливає на кількість вільної води у голові, а ось викликати калапс у пацієнта з ТВІ - це він може.

А при турнікетному синдромі можна? Щоб підстігнути нирки, щоб швидше виводили усяку дрянь з крові? АБСОЛЮТНО НІ! Бо при турнікетному синдромі клубочки нирок фізично заблоковані (забиті) міоглобіном з пошкоджених мʼязів, і, будь які намагання форсувати діурез за допомогою петльовіх діуретиків призведе до ще більшого ушкодження нирок.

Але з фуросемідом є одна корисна штука - навантажувальний стрес тест:
В нас є пацієнт з олігурією, ми виключили преренальні причини (дегідратація, перфузія, газообмін) та постренальні причини (подивились на УЗД). Тоді ми можемо ввести фуросемід у дозі 1 мг/ кг (1.5 мг/кг якщо пацієнт отримував фуросемід в останні 3-5 діб).
Якщо за дві години ваш пацієнт виділив менше 200 мл сечі - то йому треба на замісну терапію якнайшвидше. Усі намагання «сечогонити» його збільшенням дозування- лише посилять токсичний ефект, а терапевтичного не дадуть зовсім (пруф 2).

Також загальновідомий терапевтичний ефект фуросиміду на пацієнтів з кардіогенним набряком легень. Однак, є дослідження, які показують, що він також не погано працює при ГРДС (пруф 3).

Отже, петльові діуретики штука, однозначно, корисна. Але у тактичній медицині навіть не другорядна, і має використовуватися вкрай обережно і обмежено.


Пруф 1 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/

Пруф 2 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118439/

Пруф 3 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33062283/

Хендбук медика ренджерів (75 полк армії США). Останнє видання (2025 рік)

Щось на багатому 2.0
Але, якщо метоксифлуран то однозначно мастхев як для такмеду, так і для «госпітальної» ланки, то Ертапенем викликає питаннячка. Тут і далі чисте ІМХО.

У пораненнях із масивним забрудненням ґрунтом, фрагментами одягу, металом, при тривалому перебуванні на етапах евакуації, при лікуванні в перевантажених стаціонарах - ризик інфекції неферментуючими грамнегативними бактеріями суттєво зростає.


У такій ситуації емпіричне застосування ертапенему може створювати ілюзію «карбапенемного покриття», але фактично залишати пацієнта без активності проти ключових збудників тяжких нозокоміальних інфекцій.

Для госпітальної ланки, де є мікробіологія, можливість деескалації та чітке розуміння локального профілю резистентності, ертапенем - класний інструмент.

Для тактичного етапу, де рішення приймається емпірично, без лабораторної підтримки і з високою невизначеністю щодо спектра збудників, вузький карбапенем може бути недостатнім.

Короче, трошки Trash-y від росіянців, а потім буде історія про те, чому так не варто робити)

Ізольоване вогнепальне одиночне вибухове поранення верхньої тритини лівого плеча з масивним дефектом мʼяких тканин (детонація FPV-дрона).

Локалізація в/3 плеча - ефективно накласти турнікет не вдавалося ні самому військовому, ні його побратимам.

У якийсь момент, у його побратимів та самого пораненого, виникла ідея щоб ампутувати кінцівку просто на позиції. Ну, це можна пояснити -під впливом стресу, у паніці, що турнікет не накладається, у крові, з вайбом що «рука вже втрачена».

Бойовий медик це рішення зупинив, за що йому честь та хвала!

Медик обрав, певно, у тій ситуації, найкращій метод контролю кровотечі- туга тампонада. Звичайним бинтом (бо кров зупиняє саме тиск, а не диво пропитка. Пропитка може прискорити цей процес, але вона не грає головну скрипку).
Після зупинки кровотечі кінцівка була іммобілізована (дві шини SAM), пацієнт випив піл-пак, отримував у подальшому, під час очікування евакуації, адекватне знеболення, та вже за 7 годин опинився у нас.

При надходженні - масивний дефект мʼяких тканин верхньої третини плеча, широка зона контузії, фрагментовані м’язи, значне забруднення.

Але гемодинаміка стабільна, магістральний кровотік збережений (УЗД нам у допомогу), кисть тепла, активна кровотеча відсутня (тампонада спрацювала).

Тобто - жодного показу до первинної ампутації.

Було виконано радикальну первинну хірургічну обробку: висічення тканин з сумнівною життєздатностю, масивна іригація.

Доречі, кінцівку вдалося врятувати. Най з деякими особливостями (часткова нейропатія), але рука залишилась функціональною, та своєю, рідною, живою.

Тобто ампутація в польових умовах була б не рятівним кроком, а невиправданим і потенційно фатальним рішенням.

#кейс

#нетакмед_фарма

Дексаметазон, «декса», «дексік» - під цими назвами- потужний протизапальний засіб. Хтось бачив, як його вводять після контузії. Хтось - «щоб спав набряк». А хтось додає його в «знеболюючі коктейлі».

Але чи завжди він доречний? Як він працює? І чи може нашкодити? Давайте розбиратись.

Перш за все, дексаметазон - це синтетичний глюкокортикостероїд тривалої дії. Він працює через ядерні рецептори, змінюючи транскрипцію генів (правда офігенно же!) Тобто його ефект - не миттєвий, а відстрочений.

Його основна дія та протизапальна імуносупресивна. Дексаметазон може зменшити проникність капілярів, проте… цей ефект не настільки простий, як здається. Саме звідси і виходять покази до застосування:

- анафілаксія (але НЕ перша лінія - спочатку адреналін, бо ефект настає відносно повільно )
- загострення бронхіальної астми
- вазогенний набряк мозку при пухлинах ЦНС
- окремі автоімунні та онкогематологічні стани

Стероїди добре працюють при вазогенному набряку (наприклад, пухлини мозку), але це принципово інший механізм, ніж при травмі.

Протипокази (умовні та відносні в ургентних станах):
- активна інфекція без контролю та септичні стани без показів до стероїдів (через імуносупресію)
- неконтрольований цукровий діабет (через підвищення рівня глюкози крові)
- імуносупресія

А тепер до того, що найчастіше трапляється у тактичній медицині.

А чи потрібен дексаметазон після контузії?

Ні!

Велике рандомізоване дослідження CRASH (більше 10 000 пацієнтів із ЧМТ) показало підвищення смертності у групі, що отримувала кортикостероїди. Дослідження було достроково зупинене через шкоду (пруф 1).

Систематичні огляди та Cochrane підтвердили: стероїди при ЧМТ не покращують прогноз і можуть підвищувати летальність (пруф 2).

Brain Trauma Foundation прямо не рекомендує їх застосування при травматичному ушкодженні мозку.

Тобто: дексаметазон не знижує внутрішньочерепний тиск при ЧМТ клінічно значущо і не покращує виживання.


А для зняття периферичних набряків?

Ні.

Більшість периферичних набряків - це венозний застій спричинений лімфатична дисфункція або травматичнепошкодження, або серцева або ниркова патологія

Глюкокортикостероїди не впливають на гідростатичний чи онкотичний механізм формування набряку.

При травматичних ушкодженнях м’яких тканин немає доказової бази рутинного застосування системних стероїдів.

Натомість ми отримуємо: гіперглікемію, пригнічення імунної відповіді, підвищений ризик інфекцій, затримку загоєння ран.

І якщо на полі бою ще можна ігнорувати це ,то на етапі лікування, одужання та реабілітації це прям критично. Не треба прирікати поранених на таку важку долю без жодних потенційних бенефітів.


А як компонент знеболюючих «коктейлів»?

Дексаметазон - не анальгетик.

Так, у плановій анестезіології так буває, що одноразове введення стероїду може зменшити післяопераційний біль і нудоту. І це прям круто. Але це контрольовані госпітальні умови, без відкритої травми та з лабораторним моніторингом.

У пацієнта з полі травмою анальгезія має бути швидкою, гемодинаміка - стабілізованою, імунна відповідь - збереженою.

Стероїд цього не забезпечує.

Отже, дексаметазон - препарат потужний і корисний. Але:
- не лікує контузію
- не профілактує набряк мозку при ЧМТ
- не «знімає» звичайні периферичні набряки
- не є анальгетиком

Його місце - госпіталь, а не поле бою.

Пруф 1 — CRASH Trial:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15246557/

Пруф 2 — Cochrane Review, corticosteroids for traumatic brain injury:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/

Вибухове ураження кисті.

Масивна деструкція м’яких тканин із фрагментацією кісткового каркаса, відсутністю анатомічної цілісності сегмента, розривом сухожильного апарату, ушкодженням судинно - нервових структур та широкою зоною первинної контузії.

Нажаль, тут немає за що боротися, тому…

Ключове запитання: чи є сегмент функціонально відновлюваним?

Відповідь - ні.

Навіть за умов багатоетапної реконструкції ми отримали б:
- високий ризик інфекційних ускладнень
- тяжкий неврологічний дефіцит;
- нефункціональну кінцівку (навряд буде навіть функція біопротеза).

Саме тому було прийнято рішення - ампутація на рівні с/3 передпліччя.
Сумно, звичайно, проте, це не поразка хірургії.
Це вибір на користь майбутнього пацієнта.

#кейс