Клінічний випадок надмірного ефекту урапідилу у пораненого 💊
Чоловік, 40+ років, маса тіла близько 120 кг, зріст десь 180 см. Легко поранений, у свідомості, контакний, скаржився на головний біль, нудоту, шум у вухах. На етапі евакуації при вимірюванні зафіксовано високі цифри артеріального тиску — близько 270/180 мм рт. ст., частота серцевих скорочень - у межах норми, сатурація стабільна. Переміряли ручним тонометром - результат той самий. Зі слів пацієнта епізодів гіпертонії раніше зафіксовано не було.
На цьому етапі було ухвалене рішення про контрольоване зниження АТ з використанням урапіділу (Ебрантилу).
Було введено стандартну навантажувальну дозу: 25 мг урапіділу болюсно з планом подальшого титрування.
Препарат подіяв ефективно - але надмірно (прям дуже): при повторному контролі АТ знизився до приблизно 80/50 мм рт. ст.
При цьому рівень свідомості пацієнта дещо знизився, до помірного оглушеня.
Попри те, що 25 мг урапіділу - це стандартна навантажувальна доза, яка за інструкцією вважається безпечною та прогнозованою для більшості пацієнтів, у цьому випадку ми отримали виражене та небажане падіння артеріального тиску. Такого обвалу виникати не повинно - очікується контрольоване зниження АТ, а не провал до 70–80 мм рт. ст. по систолі.
Ну, знизився і знизився, що тут такого? Але таке різке зниження має свої ризики, такі як:
- зменшення мозкового перфузійного тиску
- зниження коронарної перфузії (потенційний тригер ішемії міокарда, особливо у вікових пацієнтів)
- ризик погіршення ниркової перфузії
Тому різкий «обвал» — це не просто «неприємно», це реально небезпечно.
Саме тут критично важливо розуміти фармакодинаміку та фармакокінетику урапіділу. Препарат має відносно короткий період напіввиведення та обмежене терапевтичне вікно, тому, якщо падіння тиску викликане саме ним, логічною є тактика не «панічного» введення вазопресорів, а підтримка перфузії та очікування, поки дія препарату послабшає: горизонтально покласти пацієнта, інфузійна підтримка, ретельний моніторинг, клінічна оцінка стану, а не лише цифр на моніторі.
Саме це й було зроблено - і тиск поступово стабілізувався без агресивних втручань.
І ось тут ми плавно підходимо до того запитання, яке мені ставлять дуже часто:
«Чому твої лекції такі довгі? Навіщо дві години говорити, лише про НПЗП? Хіба не простіше дати дозування, покази - і вперед?»
Було б чудово, якби медицина так працювала. Але вона так не працює.
Бо цей випадок - ідеальний приклад.
Є стандартна доза. Є протокол. Є зрозумілий алгоритм.
І все одно організм каже: «Зараз буде трохи по-іншому».
Тому лекції довгі не тому, що я люблю поговорити (хоча я люблю 😅) .
Лекції довгі, бо за кожною таблеткою стоїть ціла історія: рецептори, компенсаторні механізми, фармакокінетика, відмінності між пацієнтами, бойові умови, супутні стани.
І якщо цього не знати — легко потрапити в пастку. Якби ми в цій ситуації діяли шаблонно, без розуміння механізмів - усе могло б піти зовсім іншим шляхом.
#кейс
Чоловік, 40+ років, маса тіла близько 120 кг, зріст десь 180 см. Легко поранений, у свідомості, контакний, скаржився на головний біль, нудоту, шум у вухах. На етапі евакуації при вимірюванні зафіксовано високі цифри артеріального тиску — близько 270/180 мм рт. ст., частота серцевих скорочень - у межах норми, сатурація стабільна. Переміряли ручним тонометром - результат той самий. Зі слів пацієнта епізодів гіпертонії раніше зафіксовано не було.
На цьому етапі було ухвалене рішення про контрольоване зниження АТ з використанням урапіділу (Ебрантилу).
Було введено стандартну навантажувальну дозу: 25 мг урапіділу болюсно з планом подальшого титрування.
Препарат подіяв ефективно - але надмірно (прям дуже): при повторному контролі АТ знизився до приблизно 80/50 мм рт. ст.
При цьому рівень свідомості пацієнта дещо знизився, до помірного оглушеня.
Попри те, що 25 мг урапіділу - це стандартна навантажувальна доза, яка за інструкцією вважається безпечною та прогнозованою для більшості пацієнтів, у цьому випадку ми отримали виражене та небажане падіння артеріального тиску. Такого обвалу виникати не повинно - очікується контрольоване зниження АТ, а не провал до 70–80 мм рт. ст. по систолі.
Ну, знизився і знизився, що тут такого? Але таке різке зниження має свої ризики, такі як:
- зменшення мозкового перфузійного тиску
- зниження коронарної перфузії (потенційний тригер ішемії міокарда, особливо у вікових пацієнтів)
- ризик погіршення ниркової перфузії
Тому різкий «обвал» — це не просто «неприємно», це реально небезпечно.
Саме тут критично важливо розуміти фармакодинаміку та фармакокінетику урапіділу. Препарат має відносно короткий період напіввиведення та обмежене терапевтичне вікно, тому, якщо падіння тиску викликане саме ним, логічною є тактика не «панічного» введення вазопресорів, а підтримка перфузії та очікування, поки дія препарату послабшає: горизонтально покласти пацієнта, інфузійна підтримка, ретельний моніторинг, клінічна оцінка стану, а не лише цифр на моніторі.
Саме це й було зроблено - і тиск поступово стабілізувався без агресивних втручань.
І ось тут ми плавно підходимо до того запитання, яке мені ставлять дуже часто:
«Чому твої лекції такі довгі? Навіщо дві години говорити, лише про НПЗП? Хіба не простіше дати дозування, покази - і вперед?»
Було б чудово, якби медицина так працювала. Але вона так не працює.
Бо цей випадок - ідеальний приклад.
Є стандартна доза. Є протокол. Є зрозумілий алгоритм.
І все одно організм каже: «Зараз буде трохи по-іншому».
Тому лекції довгі не тому, що я люблю поговорити (хоча я люблю 😅) .
Лекції довгі, бо за кожною таблеткою стоїть ціла історія: рецептори, компенсаторні механізми, фармакокінетика, відмінності між пацієнтами, бойові умови, супутні стани.
І якщо цього не знати — легко потрапити в пастку. Якби ми в цій ситуації діяли шаблонно, без розуміння механізмів - усе могло б піти зовсім іншим шляхом.
#кейс
❤20👍3❤🔥1😎1
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
Розпаковка сумки справжнього військового лікаря американської армії.
Коли я був у США, нас знайомили з їхнім досвідом військової медицини.
І ми мали зустріч з військовим лікарем, який служив в Афганістані та мав кілька ротацій. Людина з досвідом, з фотографіями з бойових операцій, з упевненим тоном “ми знаємо, як це робиться правильно”. І тут важливо зазначити, що ця людина працювала не на еваці гелікоптером, а фактично, своїми ніжками ходила зі спецпризначеньцями на бойові проти бородатих дядьків.
Він показав свою медичну сумку - і для мене це був дуже цікавий (і місцями тривожний) контраст.
Мінімальний акцент на масивні кровотечі, відсутність турнікетів у самій сумці, мало бандажів - але багато інструментів, скажімо так, корисних точно не на цьому етапі наданні допомоги.
Сумка справила враження максимально не пристосованої до сучасної війни.
І це хороший привід говорити не тільки про доктринальні відмінності, а й про самовпевненість систем, які звикли вважати себе еталоном.
А тепер цікаво почути вас:
це просто різний підхід чи справді поганий баланс?
#намтакнежити
Коли я був у США, нас знайомили з їхнім досвідом військової медицини.
І ми мали зустріч з військовим лікарем, який служив в Афганістані та мав кілька ротацій. Людина з досвідом, з фотографіями з бойових операцій, з упевненим тоном “ми знаємо, як це робиться правильно”. І тут важливо зазначити, що ця людина працювала не на еваці гелікоптером, а фактично, своїми ніжками ходила зі спецпризначеньцями на бойові проти бородатих дядьків.
Він показав свою медичну сумку - і для мене це був дуже цікавий (і місцями тривожний) контраст.
Мінімальний акцент на масивні кровотечі, відсутність турнікетів у самій сумці, мало бандажів - але багато інструментів, скажімо так, корисних точно не на цьому етапі наданні допомоги.
Сумка справила враження максимально не пристосованої до сучасної війни.
І це хороший привід говорити не тільки про доктринальні відмінності, а й про самовпевненість систем, які звикли вважати себе еталоном.
А тепер цікаво почути вас:
це просто різний підхід чи справді поганий баланс?
#намтакнежити
❤6🔥4😐1
Ранні шви у медицині поля бою, норм чи стрьом?
Ну, зазвичай, стрьом, але є чіткі клінічні ситуації, коли первинне закриття виправдане.
Найчастіше ці кейси стосуються поранення обличчя, волосистої частини голови, статевих органів, та різаних/рваних свіжих ран, без масивного дефекту мʼяких тканин.
Рвані рани з мінімальною втратою/руйнуванням тканини та мінімальною потребою в висіченні, як правило, можуть бути первинно закриті за умови, що рана чиста, немає значного натягу під час закриття, і від моменту травми до закриття минуло <12 годин (для рваних ран обличчя або шкіри голови цей період можна продовжити до 24 годин).
Саме такий випадок був у нас..
Військовий отримав рвану рану нижньої щелепи. Рана була свіжа, чиста, без ознак запалення. Від моменту поранення пройшло менше ніж 6 годин. Тканини добре васкуляризовані, втрати тканин мінімальні.
Дії команди:
1) Масивна іригація - основа профілактики бактеріальних ускладнень.
2) Обробка Повідон-йодом 4% - файний антисептичний ефект без надмірної цитотоксичності.
3) Антибіотикопрофілактика - моксифлоксацин 400 мг п/о.
4) Накладання швів - забезпечення швидкого загоєння та мінімізації рубцювання.
Закриття рани може прискорити загоєння; однак закриття також значно збільшить ризик інфікування. Закривати слід лише чисті та добре висічені рани.
#кейс
Ну, зазвичай, стрьом, але є чіткі клінічні ситуації, коли первинне закриття виправдане.
Найчастіше ці кейси стосуються поранення обличчя, волосистої частини голови, статевих органів, та різаних/рваних свіжих ран, без масивного дефекту мʼяких тканин.
Рвані рани з мінімальною втратою/руйнуванням тканини та мінімальною потребою в висіченні, як правило, можуть бути первинно закриті за умови, що рана чиста, немає значного натягу під час закриття, і від моменту травми до закриття минуло <12 годин (для рваних ран обличчя або шкіри голови цей період можна продовжити до 24 годин).
Саме такий випадок був у нас..
Військовий отримав рвану рану нижньої щелепи. Рана була свіжа, чиста, без ознак запалення. Від моменту поранення пройшло менше ніж 6 годин. Тканини добре васкуляризовані, втрати тканин мінімальні.
Дії команди:
1) Масивна іригація - основа профілактики бактеріальних ускладнень.
2) Обробка Повідон-йодом 4% - файний антисептичний ефект без надмірної цитотоксичності.
3) Антибіотикопрофілактика - моксифлоксацин 400 мг п/о.
4) Накладання швів - забезпечення швидкого загоєння та мінімізації рубцювання.
Закриття рани може прискорити загоєння; однак закриття також значно збільшить ризик інфікування. Закривати слід лише чисті та добре висічені рани.
#кейс
❤15🔥1👏1
Навчання постановки торакальних дренажів
Ввести трубку - найлегший етап у всій процедурі.
Складніше й важливіше - знати, коли її взагалі потрібно вводити, а коли дренаж лише зашкодить.
Бо торакальний дренаж починається не з розрізу, а з рішення:
- розуміння чітких показів та протипоказів
- розуміння патофізіології (повітря, кров, випіт — і навіщо ми це дренуємо)
- усвідомлення того, як наші дії впливають на стан пацієнта
- асептика й антисептика - не опція, а необхідність.
Саме цього має вчити тренування:
думати, оцінювати і діяти так, щоб допомагати - а не нашкодити
Ввести трубку - найлегший етап у всій процедурі.
Складніше й важливіше - знати, коли її взагалі потрібно вводити, а коли дренаж лише зашкодить.
Бо торакальний дренаж починається не з розрізу, а з рішення:
- розуміння чітких показів та протипоказів
- розуміння патофізіології (повітря, кров, випіт — і навіщо ми це дренуємо)
- усвідомлення того, як наші дії впливають на стан пацієнта
- асептика й антисептика - не опція, а необхідність.
Саме цього має вчити тренування:
думати, оцінювати і діяти так, щоб допомагати - а не нашкодити
❤15🔥5
🚑 Уретральний катетер Фолея в такмеді: «коли, кому і на якому етапі?»
У бойових умовах контроль сечовиділення - це не «другорядна дрібниця», а важливий елемент моніторингу стану пораненого та профілактики ускладнень, особливо коли мова іде про пролонговану/відкладену евакуацію
КОЛИ І КОМУ ПОТРІБЕН КАТЕТЕР ФОЛЕЯ
Уретральний катетер доцільно встановлювати:
- пораненим у «важкому та середньому стані»;
- при політравмі, шоку, масивній крововтраті;
- при тривалій евакуації;
- пацієнтам у стані медикаментозної седації / з порушенням свідомості;
- для контролю діурезу, як маркера перфузії та ефективності інфузійної терапії;
- при гострій затримці сечі (якщо немає ознак травми уретри).
НА ЯКОМУ ЕТАПІ ЕВАКУАЦІЇ
✅ Оптимально - Role 1–Role 2, за умови:
- стабілізованої гемодинаміки;
- відсутності протипоказів;
- наявності навичок та стерильних умов.
На етапі TCCC (Care Under Fire / Tactical Field Care) катетеризація зазвичай не пріоритет, але може виконуватись після стабілізації, якщо це виправдано тактичною ситуацією.
❗ КОЛИ КАТЕТЕР ФОЛЕЯ ЗАБОРОНЕНИЙ
❌ Уретрорагія
❌ Підозра на травму уретри (тазова травма, «високо стоячий» простатичний сегмент, неможливість сечовипускання після травми)
❌ Невдала перша спроба катетеризації
📌 ВАЖЛИВО:
> Після першої невдалої спроби повторювати катетеризацію ЗАБОРОНЕНО.
> Це значно підвищує ризик:
* хибного ходу,
* повного розриву уретри,
* масивної кровотечі,
* інфекційних ускладнень.
🔪 АЛЬТЕРНАТИВА - ЦИСТОСТОМІЯ
У таких випадках метод вибору - надлобкова цистостомія:
- забезпечує надійний відтік сечі;
- не погіршує уретральну травму;
- дозволяє безпечно транспортувати пораненого;
- є золотим стандартом при підозрі на пошкодження уретри.
🎯 КЛЮЧОВИЙ МЕСЕДЖ
👉 Катетер Фолея - корисний інструмент, але тільки при правильних показах.
👉 Уретрорагія або невдала спроба = СТОП, далі лише цистостомія (пункційна під УЗ-контролем або відкритим способом).
Такмед - це не «зробити будь-що», а зробити правильно і вчасно
У бойових умовах контроль сечовиділення - це не «другорядна дрібниця», а важливий елемент моніторингу стану пораненого та профілактики ускладнень, особливо коли мова іде про пролонговану/відкладену евакуацію
КОЛИ І КОМУ ПОТРІБЕН КАТЕТЕР ФОЛЕЯ
Уретральний катетер доцільно встановлювати:
- пораненим у «важкому та середньому стані»;
- при політравмі, шоку, масивній крововтраті;
- при тривалій евакуації;
- пацієнтам у стані медикаментозної седації / з порушенням свідомості;
- для контролю діурезу, як маркера перфузії та ефективності інфузійної терапії;
- при гострій затримці сечі (якщо немає ознак травми уретри).
НА ЯКОМУ ЕТАПІ ЕВАКУАЦІЇ
✅ Оптимально - Role 1–Role 2, за умови:
- стабілізованої гемодинаміки;
- відсутності протипоказів;
- наявності навичок та стерильних умов.
На етапі TCCC (Care Under Fire / Tactical Field Care) катетеризація зазвичай не пріоритет, але може виконуватись після стабілізації, якщо це виправдано тактичною ситуацією.
❗ КОЛИ КАТЕТЕР ФОЛЕЯ ЗАБОРОНЕНИЙ
❌ Уретрорагія
❌ Підозра на травму уретри (тазова травма, «високо стоячий» простатичний сегмент, неможливість сечовипускання після травми)
❌ Невдала перша спроба катетеризації
📌 ВАЖЛИВО:
> Після першої невдалої спроби повторювати катетеризацію ЗАБОРОНЕНО.
> Це значно підвищує ризик:
* хибного ходу,
* повного розриву уретри,
* масивної кровотечі,
* інфекційних ускладнень.
🔪 АЛЬТЕРНАТИВА - ЦИСТОСТОМІЯ
У таких випадках метод вибору - надлобкова цистостомія:
- забезпечує надійний відтік сечі;
- не погіршує уретральну травму;
- дозволяє безпечно транспортувати пораненого;
- є золотим стандартом при підозрі на пошкодження уретри.
🎯 КЛЮЧОВИЙ МЕСЕДЖ
👉 Катетер Фолея - корисний інструмент, але тільки при правильних показах.
👉 Уретрорагія або невдала спроба = СТОП, далі лише цистостомія (пункційна під УЗ-контролем або відкритим способом).
Такмед - це не «зробити будь-що», а зробити правильно і вчасно
❤11🌚1
APERI, SECARE, SUTURA!
Щось на багатому
А тепер трошки мого субʼєктивного вайбу від використання «Пентроксу».
Використовували ми його для процедурної анестезії.
У нас багатий досвід використання його вітчизняного аналогу «Юмерокс».
Так ось …
В умовах процедурної аналгезії клінічно значущих відмінностей не виявлено, тоді як вартість (і доступність) відрізняється суттєво😅
Використовували ми його для процедурної анестезії.
У нас багатий досвід використання його вітчизняного аналогу «Юмерокс».
Так ось …
В умовах процедурної аналгезії клінічно значущих відмінностей не виявлено, тоді як вартість (і доступність) відрізняється суттєво😅
❤8🔥4
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
І ось - для контрасту - сумка російського санітара відділення.
На початку повномасштабного вторгнення в них були гумові джгути, бинти «з минулого століття » і повна відсутність системи.
Зараз - ну, ось, ми бачимо нормальну сумку, так, деякі позиції спірні, проте… це яскравий приклад того, як наш ворог навчаєтеся.
Проте, будь яка, навіть найкраща сумка абсолютно ніщо, якщо її володар не має знань, вмінь та навичок.
Тож, саме у тому я бачу нашу головну перевагу над москалями - у покращенні та поглиблені знання, вміння та навичок. Наша система, може, дійсно не може дати стільки ресурсів за одиницю часу, але може дати гнучкість. Що, як каже світовий досвід, на довгій дистанції значно краще.
На початку повномасштабного вторгнення в них були гумові джгути, бинти «з минулого століття » і повна відсутність системи.
Зараз - ну, ось, ми бачимо нормальну сумку, так, деякі позиції спірні, проте… це яскравий приклад того, як наш ворог навчаєтеся.
Проте, будь яка, навіть найкраща сумка абсолютно ніщо, якщо її володар не має знань, вмінь та навичок.
Тож, саме у тому я бачу нашу головну перевагу над москалями - у покращенні та поглиблені знання, вміння та навичок. Наша система, може, дійсно не може дати стільки ресурсів за одиницю часу, але може дати гнучкість. Що, як каже світовий досвід, на довгій дистанції значно краще.
👍10🤔4❤1🔥1
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Трошки розважального контенту)
Натхненно тими десятками відосіків, де американці самі себе інтубують, ставлять собі I-gel і все у тому ж дусі.
Автор дурник, не повторюйте це)
Натхненно тими десятками відосіків, де американці самі себе інтубують, ставлять собі I-gel і все у тому ж дусі.
Автор дурник, не повторюйте це)
❤13😱5👍2😁2🏆2🙈1
#нетакмед_фарма
Дешеві, знайомі, «перевірені роками» ампули часто мігрують у такмед-сумки з досить туманним
розумінням, навіщо і коли їх застосовувати.
Тож, починаємо серію постів, про препарати, які, навіть мають високу доцільність на госпітальному етапі, але їх застосування у медицині полю бою… максимально сумнівне.
І, перший у цьому списку старий - добрий фуросемід)
Дешеві, знайомі, «перевірені роками» ампули часто мігрують у такмед-сумки з досить туманним
розумінням, навіщо і коли їх застосовувати.
Тож, починаємо серію постів, про препарати, які, навіть мають високу доцільність на госпітальному етапі, але їх застосування у медицині полю бою… максимально сумнівне.
І, перший у цьому списку старий - добрий фуросемід)
❤7👍3
#нетакмед_фарма
Коли ми чуємо по сечогінні, то перша група препаратів, яка нам приходить на думку, це петльові діуретики, і їх найпопулярніший представник- фуросемід.
Всі ми знаємо, що він допомагає зняти набряк, хтось чув що його використовують при ГРДС, а хто бачів як цей препарат вводили «на контузію», але чи завжди він доречний, як він працює та чи може якось нашкодити? Давайте розбиратись.
Пер за все, треба сказати, що фуросемід похідне сульфамідів, слабка органічна кислота. Після потрапляння у організм фуросемід зявуєтся з білком крові - альбуміном, та разом з ним транспортується до нирок, де, використовуючи рецептор - транспортер кислот hOAT потрапляє до мозгового сегменту висхідної частини петлі Генле, де затримує «на собі» іони калію, кальцію та натрію, що призводить до збільшення діурезу.
Також фуросемід виявляє деякі властивості вазодилататора- до настання справжнього діуретичного ефекту знижує переднавантаження серця у результаті розширення магістральних судин, при збереженій функції нирок і за відсутності виражених набряків.
Покази: Набряки у результаті захворювань серця, печінки, нирок, хронічна серцева недостатність (у комбінації з іншими препаратами), детоксикація при отруєнні речовинами, що виводяться нирками у незміненому вигляді.
Протипокази: Тяжка печінкова недостатність; ниркова недостатність, яка супроводжується анурією і олігурією, гіперчутливість до препарату, гіпокаліємія, масивна крововтрата та зниження артеріального тиску.
А чи допоможе фуросимід при контузії, щоб не допустити набряк мозку? Ні. Ось пруф (пруф 1). Він НІЯК не впливає на кількість вільної води у голові, а ось викликати калапс у пацієнта з ТВІ - це він може.
А при турнікетному синдромі можна? Щоб підстігнути нирки, щоб швидше виводили усяку дрянь з крові? АБСОЛЮТНО НІ! Бо при турнікетному синдромі клубочки нирок фізично заблоковані (забиті) міоглобіном з пошкоджених мʼязів, і, будь які намагання форсувати діурез за допомогою петльовіх діуретиків призведе до ще більшого ушкодження нирок.
Але з фуросемідом є одна корисна штука - навантажувальний стрес тест:
В нас є пацієнт з олігурією, ми виключили преренальні причини (дегідратація, перфузія, газообмін) та постренальні причини (подивились на УЗД). Тоді ми можемо ввести фуросемід у дозі 1 мг/ кг (1.5 мг/кг якщо пацієнт отримував фуросемід в останні 3-5 діб).
Якщо за дві години ваш пацієнт виділив менше 200 мл сечі - то йому треба на замісну терапію якнайшвидше. Усі намагання «сечогонити» його збільшенням дозування- лише посилять токсичний ефект, а терапевтичного не дадуть зовсім (пруф 2).
Також загальновідомий терапевтичний ефект фуросиміду на пацієнтів з кардіогенним набряком легень. Однак, є дослідження, які показують, що він також не погано працює при ГРДС (пруф 3).
Отже, петльові діуретики штука, однозначно, корисна. Але у тактичній медицині навіть не другорядна, і має використовуватися вкрай обережно і обмежено.
Пруф 1 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/
Пруф 2 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118439/
Пруф 3 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33062283/
Коли ми чуємо по сечогінні, то перша група препаратів, яка нам приходить на думку, це петльові діуретики, і їх найпопулярніший представник- фуросемід.
Всі ми знаємо, що він допомагає зняти набряк, хтось чув що його використовують при ГРДС, а хто бачів як цей препарат вводили «на контузію», але чи завжди він доречний, як він працює та чи може якось нашкодити? Давайте розбиратись.
Пер за все, треба сказати, що фуросемід похідне сульфамідів, слабка органічна кислота. Після потрапляння у організм фуросемід зявуєтся з білком крові - альбуміном, та разом з ним транспортується до нирок, де, використовуючи рецептор - транспортер кислот hOAT потрапляє до мозгового сегменту висхідної частини петлі Генле, де затримує «на собі» іони калію, кальцію та натрію, що призводить до збільшення діурезу.
Також фуросемід виявляє деякі властивості вазодилататора- до настання справжнього діуретичного ефекту знижує переднавантаження серця у результаті розширення магістральних судин, при збереженій функції нирок і за відсутності виражених набряків.
Покази: Набряки у результаті захворювань серця, печінки, нирок, хронічна серцева недостатність (у комбінації з іншими препаратами), детоксикація при отруєнні речовинами, що виводяться нирками у незміненому вигляді.
Протипокази: Тяжка печінкова недостатність; ниркова недостатність, яка супроводжується анурією і олігурією, гіперчутливість до препарату, гіпокаліємія, масивна крововтрата та зниження артеріального тиску.
А чи допоможе фуросимід при контузії, щоб не допустити набряк мозку? Ні. Ось пруф (пруф 1). Він НІЯК не впливає на кількість вільної води у голові, а ось викликати калапс у пацієнта з ТВІ - це він може.
А при турнікетному синдромі можна? Щоб підстігнути нирки, щоб швидше виводили усяку дрянь з крові? АБСОЛЮТНО НІ! Бо при турнікетному синдромі клубочки нирок фізично заблоковані (забиті) міоглобіном з пошкоджених мʼязів, і, будь які намагання форсувати діурез за допомогою петльовіх діуретиків призведе до ще більшого ушкодження нирок.
Але з фуросемідом є одна корисна штука - навантажувальний стрес тест:
В нас є пацієнт з олігурією, ми виключили преренальні причини (дегідратація, перфузія, газообмін) та постренальні причини (подивились на УЗД). Тоді ми можемо ввести фуросемід у дозі 1 мг/ кг (1.5 мг/кг якщо пацієнт отримував фуросемід в останні 3-5 діб).
Якщо за дві години ваш пацієнт виділив менше 200 мл сечі - то йому треба на замісну терапію якнайшвидше. Усі намагання «сечогонити» його збільшенням дозування- лише посилять токсичний ефект, а терапевтичного не дадуть зовсім (пруф 2).
Також загальновідомий терапевтичний ефект фуросиміду на пацієнтів з кардіогенним набряком легень. Однак, є дослідження, які показують, що він також не погано працює при ГРДС (пруф 3).
Отже, петльові діуретики штука, однозначно, корисна. Але у тактичній медицині навіть не другорядна, і має використовуватися вкрай обережно і обмежено.
Пруф 1 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/
Пруф 2 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118439/
Пруф 3 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33062283/
👍9❤4❤🔥1🔥1
871314382-2025-Ranger-Medic-Handbook-NEWEST.pdf
18.5 MB
Хендбук медика ренджерів (75 полк армії США). Останнє видання (2025 рік)
❤8
Щось на багатому 2.0
Але, якщо метоксифлуран то однозначно мастхев як для такмеду, так і для «госпітальної» ланки, то Ертапенем викликає питаннячка. Тут і далі чисте ІМХО.
У пораненнях із масивним забрудненням ґрунтом, фрагментами одягу, металом, при тривалому перебуванні на етапах евакуації, при лікуванні в перевантажених стаціонарах - ризик інфекції неферментуючими грамнегативними бактеріями суттєво зростає.
У такій ситуації емпіричне застосування ертапенему може створювати ілюзію «карбапенемного покриття», але фактично залишати пацієнта без активності проти ключових збудників тяжких нозокоміальних інфекцій.
Для госпітальної ланки, де є мікробіологія, можливість деескалації та чітке розуміння локального профілю резистентності, ертапенем - класний інструмент.
Для тактичного етапу, де рішення приймається емпірично, без лабораторної підтримки і з високою невизначеністю щодо спектра збудників, вузький карбапенем може бути недостатнім.
Але, якщо метоксифлуран то однозначно мастхев як для такмеду, так і для «госпітальної» ланки, то Ертапенем викликає питаннячка. Тут і далі чисте ІМХО.
У пораненнях із масивним забрудненням ґрунтом, фрагментами одягу, металом, при тривалому перебуванні на етапах евакуації, при лікуванні в перевантажених стаціонарах - ризик інфекції неферментуючими грамнегативними бактеріями суттєво зростає.
У такій ситуації емпіричне застосування ертапенему може створювати ілюзію «карбапенемного покриття», але фактично залишати пацієнта без активності проти ключових збудників тяжких нозокоміальних інфекцій.
Для госпітальної ланки, де є мікробіологія, можливість деескалації та чітке розуміння локального профілю резистентності, ертапенем - класний інструмент.
Для тактичного етапу, де рішення приймається емпірично, без лабораторної підтримки і з високою невизначеністю щодо спектра збудників, вузький карбапенем може бути недостатнім.
❤4👍2🤯1
Короче, трошки Trash-y від росіянців, а потім буде історія про те, чому так не варто робити)
🔥4
Ізольоване вогнепальне одиночне вибухове поранення верхньої тритини лівого плеча з масивним дефектом мʼяких тканин (детонація FPV-дрона).
Локалізація в/3 плеча - ефективно накласти турнікет не вдавалося ні самому військовому, ні його побратимам.
У якийсь момент, у його побратимів та самого пораненого, виникла ідея щоб ампутувати кінцівку просто на позиції. Ну, це можна пояснити -під впливом стресу, у паніці, що турнікет не накладається, у крові, з вайбом що «рука вже втрачена».
Бойовий медик це рішення зупинив, за що йому честь та хвала!
Медик обрав, певно, у тій ситуації, найкращій метод контролю кровотечі- туга тампонада. Звичайним бинтом (бо кров зупиняє саме тиск, а не диво пропитка. Пропитка може прискорити цей процес, але вона не грає головну скрипку).
Після зупинки кровотечі кінцівка була іммобілізована (дві шини SAM), пацієнт випив піл-пак, отримував у подальшому, під час очікування евакуації, адекватне знеболення, та вже за 7 годин опинився у нас.
При надходженні - масивний дефект мʼяких тканин верхньої третини плеча, широка зона контузії, фрагментовані м’язи, значне забруднення.
Але гемодинаміка стабільна, магістральний кровотік збережений (УЗД нам у допомогу), кисть тепла, активна кровотеча відсутня (тампонада спрацювала).
Тобто - жодного показу до первинної ампутації.
Було виконано радикальну первинну хірургічну обробку: висічення тканин з сумнівною життєздатностю, масивна іригація.
Доречі, кінцівку вдалося врятувати. Най з деякими особливостями (часткова нейропатія), але рука залишилась функціональною, та своєю, рідною, живою.
Тобто ампутація в польових умовах була б не рятівним кроком, а невиправданим і потенційно фатальним рішенням.
#кейс
Локалізація в/3 плеча - ефективно накласти турнікет не вдавалося ні самому військовому, ні його побратимам.
У якийсь момент, у його побратимів та самого пораненого, виникла ідея щоб ампутувати кінцівку просто на позиції. Ну, це можна пояснити -під впливом стресу, у паніці, що турнікет не накладається, у крові, з вайбом що «рука вже втрачена».
Бойовий медик це рішення зупинив, за що йому честь та хвала!
Медик обрав, певно, у тій ситуації, найкращій метод контролю кровотечі- туга тампонада. Звичайним бинтом (бо кров зупиняє саме тиск, а не диво пропитка. Пропитка може прискорити цей процес, але вона не грає головну скрипку).
Після зупинки кровотечі кінцівка була іммобілізована (дві шини SAM), пацієнт випив піл-пак, отримував у подальшому, під час очікування евакуації, адекватне знеболення, та вже за 7 годин опинився у нас.
При надходженні - масивний дефект мʼяких тканин верхньої третини плеча, широка зона контузії, фрагментовані м’язи, значне забруднення.
Але гемодинаміка стабільна, магістральний кровотік збережений (УЗД нам у допомогу), кисть тепла, активна кровотеча відсутня (тампонада спрацювала).
Тобто - жодного показу до первинної ампутації.
Було виконано радикальну первинну хірургічну обробку: висічення тканин з сумнівною життєздатностю, масивна іригація.
Доречі, кінцівку вдалося врятувати. Най з деякими особливостями (часткова нейропатія), але рука залишилась функціональною, та своєю, рідною, живою.
Тобто ампутація в польових умовах була б не рятівним кроком, а невиправданим і потенційно фатальним рішенням.
#кейс
❤24🔥4
#нетакмед_фарма
Дексаметазон, «декса», «дексік» - під цими назвами- потужний протизапальний засіб. Хтось бачив, як його вводять після контузії. Хтось - «щоб спав набряк». А хтось додає його в «знеболюючі коктейлі».
Але чи завжди він доречний? Як він працює? І чи може нашкодити? Давайте розбиратись.
Перш за все, дексаметазон - це синтетичний глюкокортикостероїд тривалої дії. Він працює через ядерні рецептори, змінюючи транскрипцію генів (правда офігенно же!) Тобто його ефект - не миттєвий, а відстрочений.
Його основна дія та протизапальна імуносупресивна. Дексаметазон може зменшити проникність капілярів, проте… цей ефект не настільки простий, як здається. Саме звідси і виходять покази до застосування:
- анафілаксія (але НЕ перша лінія - спочатку адреналін, бо ефект настає відносно повільно )
- загострення бронхіальної астми
- вазогенний набряк мозку при пухлинах ЦНС
- окремі автоімунні та онкогематологічні стани
Стероїди добре працюють при вазогенному набряку (наприклад, пухлини мозку), але це принципово інший механізм, ніж при травмі.
Протипокази (умовні та відносні в ургентних станах):
- активна інфекція без контролю та септичні стани без показів до стероїдів (через імуносупресію)
- неконтрольований цукровий діабет (через підвищення рівня глюкози крові)
- імуносупресія
А тепер до того, що найчастіше трапляється у тактичній медицині.
А чи потрібен дексаметазон після контузії?
Ні!
Велике рандомізоване дослідження CRASH (більше 10 000 пацієнтів із ЧМТ) показало підвищення смертності у групі, що отримувала кортикостероїди. Дослідження було достроково зупинене через шкоду (пруф 1).
Систематичні огляди та Cochrane підтвердили: стероїди при ЧМТ не покращують прогноз і можуть підвищувати летальність (пруф 2).
Brain Trauma Foundation прямо не рекомендує їх застосування при травматичному ушкодженні мозку.
Тобто: дексаметазон не знижує внутрішньочерепний тиск при ЧМТ клінічно значущо і не покращує виживання.
А для зняття периферичних набряків?
Ні.
Більшість периферичних набряків - це венозний застій спричинений лімфатична дисфункція або травматичнепошкодження, або серцева або ниркова патологія
Глюкокортикостероїди не впливають на гідростатичний чи онкотичний механізм формування набряку.
При травматичних ушкодженнях м’яких тканин немає доказової бази рутинного застосування системних стероїдів.
Натомість ми отримуємо: гіперглікемію, пригнічення імунної відповіді, підвищений ризик інфекцій, затримку загоєння ран.
І якщо на полі бою ще можна ігнорувати це ,то на етапі лікування, одужання та реабілітації це прям критично. Не треба прирікати поранених на таку важку долю без жодних потенційних бенефітів.
А як компонент знеболюючих «коктейлів»?
Дексаметазон - не анальгетик.
Так, у плановій анестезіології так буває, що одноразове введення стероїду може зменшити післяопераційний біль і нудоту. І це прям круто. Але це контрольовані госпітальні умови, без відкритої травми та з лабораторним моніторингом.
У пацієнта з полі травмою анальгезія має бути швидкою, гемодинаміка - стабілізованою, імунна відповідь - збереженою.
Стероїд цього не забезпечує.
Отже, дексаметазон - препарат потужний і корисний. Але:
- не лікує контузію
- не профілактує набряк мозку при ЧМТ
- не «знімає» звичайні периферичні набряки
- не є анальгетиком
Його місце - госпіталь, а не поле бою.
Пруф 1 — CRASH Trial:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15246557/
Пруф 2 — Cochrane Review, corticosteroids for traumatic brain injury:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/
Дексаметазон, «декса», «дексік» - під цими назвами- потужний протизапальний засіб. Хтось бачив, як його вводять після контузії. Хтось - «щоб спав набряк». А хтось додає його в «знеболюючі коктейлі».
Але чи завжди він доречний? Як він працює? І чи може нашкодити? Давайте розбиратись.
Перш за все, дексаметазон - це синтетичний глюкокортикостероїд тривалої дії. Він працює через ядерні рецептори, змінюючи транскрипцію генів (правда офігенно же!) Тобто його ефект - не миттєвий, а відстрочений.
Його основна дія та протизапальна імуносупресивна. Дексаметазон може зменшити проникність капілярів, проте… цей ефект не настільки простий, як здається. Саме звідси і виходять покази до застосування:
- анафілаксія (але НЕ перша лінія - спочатку адреналін, бо ефект настає відносно повільно )
- загострення бронхіальної астми
- вазогенний набряк мозку при пухлинах ЦНС
- окремі автоімунні та онкогематологічні стани
Стероїди добре працюють при вазогенному набряку (наприклад, пухлини мозку), але це принципово інший механізм, ніж при травмі.
Протипокази (умовні та відносні в ургентних станах):
- активна інфекція без контролю та септичні стани без показів до стероїдів (через імуносупресію)
- неконтрольований цукровий діабет (через підвищення рівня глюкози крові)
- імуносупресія
А тепер до того, що найчастіше трапляється у тактичній медицині.
А чи потрібен дексаметазон після контузії?
Ні!
Велике рандомізоване дослідження CRASH (більше 10 000 пацієнтів із ЧМТ) показало підвищення смертності у групі, що отримувала кортикостероїди. Дослідження було достроково зупинене через шкоду (пруф 1).
Систематичні огляди та Cochrane підтвердили: стероїди при ЧМТ не покращують прогноз і можуть підвищувати летальність (пруф 2).
Brain Trauma Foundation прямо не рекомендує їх застосування при травматичному ушкодженні мозку.
Тобто: дексаметазон не знижує внутрішньочерепний тиск при ЧМТ клінічно значущо і не покращує виживання.
А для зняття периферичних набряків?
Ні.
Більшість периферичних набряків - це венозний застій спричинений лімфатична дисфункція або травматичнепошкодження, або серцева або ниркова патологія
Глюкокортикостероїди не впливають на гідростатичний чи онкотичний механізм формування набряку.
При травматичних ушкодженнях м’яких тканин немає доказової бази рутинного застосування системних стероїдів.
Натомість ми отримуємо: гіперглікемію, пригнічення імунної відповіді, підвищений ризик інфекцій, затримку загоєння ран.
І якщо на полі бою ще можна ігнорувати це ,то на етапі лікування, одужання та реабілітації це прям критично. Не треба прирікати поранених на таку важку долю без жодних потенційних бенефітів.
А як компонент знеболюючих «коктейлів»?
Дексаметазон - не анальгетик.
Так, у плановій анестезіології так буває, що одноразове введення стероїду може зменшити післяопераційний біль і нудоту. І це прям круто. Але це контрольовані госпітальні умови, без відкритої травми та з лабораторним моніторингом.
У пацієнта з полі травмою анальгезія має бути швидкою, гемодинаміка - стабілізованою, імунна відповідь - збереженою.
Стероїд цього не забезпечує.
Отже, дексаметазон - препарат потужний і корисний. Але:
- не лікує контузію
- не профілактує набряк мозку при ЧМТ
- не «знімає» звичайні периферичні набряки
- не є анальгетиком
Його місце - госпіталь, а не поле бою.
Пруф 1 — CRASH Trial:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15246557/
Пруф 2 — Cochrane Review, corticosteroids for traumatic brain injury:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/
1❤23
Вибухове ураження кисті.
Масивна деструкція м’яких тканин із фрагментацією кісткового каркаса, відсутністю анатомічної цілісності сегмента, розривом сухожильного апарату, ушкодженням судинно - нервових структур та широкою зоною первинної контузії.
Нажаль, тут немає за що боротися, тому…
Ключове запитання: чи є сегмент функціонально відновлюваним?
Відповідь - ні.
Навіть за умов багатоетапної реконструкції ми отримали б:
- високий ризик інфекційних ускладнень
- тяжкий неврологічний дефіцит;
- нефункціональну кінцівку (навряд буде навіть функція біопротеза).
Саме тому було прийнято рішення - ампутація на рівні с/3 передпліччя.
Сумно, звичайно, проте, це не поразка хірургії.
Це вибір на користь майбутнього пацієнта.
#кейс
Масивна деструкція м’яких тканин із фрагментацією кісткового каркаса, відсутністю анатомічної цілісності сегмента, розривом сухожильного апарату, ушкодженням судинно - нервових структур та широкою зоною первинної контузії.
Нажаль, тут немає за що боротися, тому…
Ключове запитання: чи є сегмент функціонально відновлюваним?
Відповідь - ні.
Навіть за умов багатоетапної реконструкції ми отримали б:
- високий ризик інфекційних ускладнень
- тяжкий неврологічний дефіцит;
- нефункціональну кінцівку (навряд буде навіть функція біопротеза).
Саме тому було прийнято рішення - ампутація на рівні с/3 передпліччя.
Сумно, звичайно, проте, це не поразка хірургії.
Це вибір на користь майбутнього пацієнта.
#кейс
❤10💔3🫡1